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导读
慢性乙肝病毒感染是全世界主要的公共卫生问题之一，每年有约３％的慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化，一旦进展为肝硬化，传统的观念认为是无法逆转。事实上，如果干预的足够早、治疗时间足够长，有研究表明部分由慢乙肝造成的肝硬化是能够逆转的。
1.指南摘要
2015年版的中慢乙肝防治指南对肝硬化这方面的描述：
存在肝硬化的客观依据时，无论ＡＬＴ和ＨＢｅＡｇ情况，均建议积极抗病毒治疗（Ａ１）。
病毒清除或抑制，炎症病变消退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转。
应用恩替卡韦治疗5年的肝脏组织学研究显示，50 /57 (88% )获得肝纤维化改善，4 /10(40%)肝硬化逆转。
替诺福韦治疗5年的组织学改善率为87%，纤维化逆转率为51% ; 在治疗前被诊断为肝硬化的患者中(Ishak评分为5或6)，经5年治疗后，71%患者的Ishak评分下降至少1分。
从指南描述中我们可以了解到及时的抗病毒治疗可以有效地实现肝纤维化或肝硬化的逆转。以下表格是对目前口服慢乙肝抗病毒药物逆转肝纤维化的研究的汇总总结：
2.文献研究
1
替诺福韦
在替诺福韦的全球III期临床研究102-103研究中，共有641例患者接受了随机治疗，该研究在基线、第一年、第五年开展了肝活检，最终有348例患者有这三次的活检数据，这348例患者中共有96例患者在基线就存在肝硬化现象 (Ishak评分≥5分)，其中71例在第5年时达到肝硬化逆转，比例达到74%。而在基线无肝硬化现象的252例患者中，有240例Ishak评分改善或未加重，比例达95%。
图1：TDF治疗组在基线，1年和5年时Ishak纤维化评分分布
由上图表1可以看到这样一个趋势: 随着治疗时间的延长，Ishak评分高的患者即纤维化严重的患者逐渐减少，而Ishak评分低的患者及没有纤维化或纤维化程度轻的患者逐渐增多。
Ishak评分≤2的患者，即无纤维化或轻度肝纤维化的患者，基线为39%，在第5年时上升到63%； Ishak评分≥4的患者， 即桥接性肝纤维化或肝硬化的患者， 基线为38%，在第5年时下降至12%；Ishak评分≥5，即肝硬化的患者，基线为28%，在第5年时下降至8%。
图2：96例在基线存在肝硬化现象的患者情况
而对于96例在基线就存在肝硬化现象的患者中，15例Ishak评分下降4分，41例下降3分，14例下降2分，1例下降1分， 总的来说有71例患者Ishak评分下降≥1分，实现了肝硬化的逆转，比例达到74%；有58%的患者Ishak评分减少3分以上。对于肝硬化没有逆转的25例患者，有24例Ishak评分稳定没有变化，只有1例评分上升了1分。
2
恩替卡韦
在恩替卡韦全球III期临床研究022、027研究其延伸研究901研究中，共有69例有长期组织学样本的患者（其中10例基线为进展性肝纤维化或肝硬化），长期随访两次活检间隔的中位时间为6年，其中57例最终评估了组织学改善的情况。
结果：治疗48周时Ishak评分（肝纤维化的评分）下降≥1分的患者比例为32%，长期治疗Ishak评分下降≥1分的患者比例为88%（50/57）, 其中4例患者基线Ishak评分≥5分（即满足肝硬化的诊断标准），长期治疗Ishak评分中位下降3分。
图3. ETV长期治疗过程中基线，第一年及最后一次活检时Ishak评分的分布情况
由上图表可以看出随着治疗的进行，Ishak评分高（肝纤维化严重）的患者比例越来越少，Ishak评分低的患者比例越来越大。
总的来说，我们过去认为肝硬化是无法逆转的，但目前的证据表明，肝纤维化是一个纤维化形成和溶解动态平衡的过程，通过病因治疗（在慢乙肝中即抗病毒治疗）能够控制炎症，使纤维组织降解，实现肝纤维化乃至肝硬化的逆转（甚至彻底治愈）。
参考文献：[1] LokAS.Hepatitis: Long_term therapy ofchronic hepatitis B reverses cirrhosis.NatRev Gastroenterol Hepatol.2013 Apr;10(4) 199-200.
[2] Chang TT,Liaw YF,Wu Ss,et al.Long-termentecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continuedhistological improvement in patients with chronic hepatitisB.Hepatology.2010;52(3) :886-893
[3] MarcellinP,Gane E,Buti M,et al.Regressionof cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronichepatitis B: a 5-year open-label follow-up study.Lancet.2013;381(9865) 468-75
制作丨广生堂药业
来源丨文献资料整理