北京市卫生计生委主任雷海潮关于北京医改的最新进展介绍。
作者 | 戚向坤
来源 | 中国县域卫生
2017年8月24日，雷海潮履新将满3个月之际接受记者专访。
自5月26日接任北京市卫生计生委主任一职以来，雷海潮走访了北京市多家医疗机构；从社区到民营医院，再到大型三级医院，都留下了他的足迹。
就在雷海潮上任1个多月之前的4月8日，备受关注的“北京版”医药分开改革宣布启动，首都北京超过3700家医疗机构投入到改革的浪潮当中，随时监测医改成效成为雷海潮的工作重点。
如众所知，此次北京医改采取了一条不同于其他城市的改革之路，即取消药品加成、设立医事服务费、调整医疗服务价格3项政策同时实施。如今，北京医改实施已有4个多月，其医改成效到底如何？中国县域卫生杂志记者带来了北京市卫生计生委主任雷海潮关于北京医改的最新进展介绍。
医改四月余，实现“五上升”“五下降”
记者：此次北京医改实施4个多月，有哪些成效？
雷海潮：北京改革4个多月以来，迈出坚实步伐，发生积极变化，总体平稳有序，各方反响良好。医疗机构的基层诊疗量、技术劳动收入、可分配收入、医保保障和医疗救助力度，出现了“五上升”局面；药费和药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费、医保患者负担，则出现了“五下降”趋势。
一是坚持三医联动，强调部门协同。北京市委、市政府决定建立多部门联动的工作机制，突出三医联动和部门协同，形成了管用有效的工作机制。围绕医疗、医药、医保制定了近30个改革文件。
二是系统整体谋划，同城同步推进。参加改革的医疗机构坚持属地原则，按照统一部署同步实施改革。除市区所属公立医院外，还包括社区卫生服务机构、军队武警医院、国企医院以及国家卫生计生委和国家中医药管理局所属所管医院。政府购买服务和城乡基本医疗保险定点的社会办医疗机构，采取协议方式，自愿申请参与改革，改革范围、规模空前，达到3700多所。
三是提升保障水平，加强救助力度。加强城乡医疗保险和医疗救助力度，将医事服务费纳入城镇职工、城乡居民基本医疗保险和生育保险报销范围，并针对长期住院的精神病人等调整报销政策，实施按床日付费，并规定了支付上限，减轻个人负担，为改革提供支撑和保障。将社会救助对象的报销比例提高10个百分点，封顶线提高50%，医保患者和困难群众得到有效保障。改革以来，城乡医疗保险患者个人负担总体下降，社会救助对象门诊、住院和重大疾病救助人均负担均减少了30%左右。社会保障制度发挥了重要的支撑作用。
四是促进分级诊疗，理顺就医秩序。分级按职称设置医事服务费，释放明确的引导基层首诊的价格信号，调整医保报销政策，向基层倾斜，促进分级诊疗制度建设。与2016年同期相比，三级医院、二级医院门急诊量分别减少12.5%和5%，一级医院及基层医疗卫生机构增加11.5%，城区部分社区卫生服务机构诊疗量增加20%左右。一些普通病常见病逐步分流到基层机构，大医院的战时状态得到有效缓解。门急诊中副主任医师、主任医师号就诊人次分别有所减少，看专家难的问题有了缓解，有限的专家名医资源能更好地服务于危重急难患者。三级医院更加注重住院服务提供，平均住院日明显缩短，服务效率改善。
五是消除逐利机制，突出公共利益。保护和调动各方参与改革的积极性，将改革的方向和原则要求与各方面的利益诉求有机结合，追求公共利益最大化。通过取消药品加成和设立医事服务费及规范医疗服务项目，消除了医疗机构追求药品收入的逐利机制，为加强公益性奠定了良好基础，新的补偿机制得以建立并发挥作用。
监测表明，医事服务费可置换原来的挂号费、诊疗费、药品加成收入，医疗机构收入含金量提高。与2016年同期相比，医疗机构2017年6月可分配收入增长21.9%。经对医疗机构可支配收入情况调查了解，5、6、7月份总体上趋势良好。通过规范医疗服务项目和收费，解决了一部分医疗服务项目收费显著低于成本的问题，中医、儿科、妇产、护理、传染等部分短板专业得到发展支撑。
六是控费成效显现，费用稳中有降。4月8日改革实施以来，医药费用仅增长2.2%，剔除上半年全市居民消费物价指数2%涨幅后接近零增长。药品阳光采购金额累计206.4亿元，共节省药品费用16.4亿元，药品价格平均下降超过8%。仅药品阳光采购一项，预计2017年可节省药品费用30亿元以上，高于预期。二、三级医院药占比由2016年同期的42%下降到34%，且仍在下降。门急诊次均药费与2016年同期相比三级、二级医院分别减少了7.4%和9.8%，一级医院和基层医疗卫生机构增加5.4%。住院例均药费在三级、二级和一级医院基层医疗卫生机构分别减少了17.7%、15.9%和17.2%。
七是加强科学监管，践行精细管理。加强综合监管制度建设，保证改革各项政策落地实施。科学制定监测方案，精心设计监测评价指标和信息采集渠道、对象和办法，及时全面掌握改革进展和态势，为调整完善改革政策提供有力依据。以绣花精神强化细节和精准管理，不出漏洞和破绽。开展住院服务DRGs（疾病诊断相关组）评价，强化多部门综合监管，加强对医疗服务、药品供应保障、价格与收费、医院管理、费用报销等监管力度，巡查医疗机构近6000所次，实现了全覆盖，及时发现问题、解决问题，确保改革政策落实不走样。
八是改革改善结合，提升服务体验。在推进体制机制改革的同时，注重改善和优化医疗服务，把深化改革与改善服务有机结合，增强患者获得感。全市十六区的180所社区卫生服务中心实施了“先诊疗、后结算”服务方式，受到群众普遍欢迎。继续落实对特殊人群的优待政策，对60岁以上本市老年人实行减免医事服务费个人负担一块钱的做法深得民心，4个月来累计减免850万人次。高血压、糖尿病等慢性病患者可在社区获得105种常用药品，四个月来开出2个月药品长处方一万余张，减少了部分慢性病患者往返医疗机构开药的次数与时间，大大方便了患者。重点人群与家庭医生签约率超过75.4%。二三级医院改进预约就诊服务，预约时间更加精确。
二级医院迎来有史以来良好格局
记者：此次北京医改以来，对于三级医院、二级医院、一级及社区医院的检测数据是怎样的？
雷海潮：北京医改以来，已经完成接近7000万门急诊诊疗人次，150多万出院患者。4月8日北京医改开始实施后，二级医院出现了十年、二十年都没有的良好格局，以前三级医院的门诊量一直在上升，我们基层的卫生诊疗工作量也没有明显提升过，不过是维持与三级医院平衡的格局，从以上三级医院、二级医院、一级医院及基层医疗卫生机构、城区部分社区卫生服务机构的门急诊量的数据看，倡导分级诊疗的成效正在显现，门急诊就诊结构发生了积极变化。
三级医院下降的门诊量，基本上转移到基层医疗机构。可以说，医改有效调控了患者的就医意向，让患者就医更加理性，同时也有效降低了三级医院的诊疗工作量。在三级医院里，不同职级医生的接诊量也发生了可喜的变化。总体来看，改革后，门急诊与2016年同期相比，普通号下降了6.62%，副主任医师及以上下降了13.56%，副主任医师下降了9.71%，主任医师下降了22.70%，知名专家下降了14.42%。这可以说在2000年之后，是少有的或者说没有的现象，扭转了基层医疗机构无人问津的窘境。同时，也说明了患者就诊时会更加慎重选择专家号，让专家能用更多的时间接诊疑难重病患者，在一定程度上缓解了看专家难的问题。
记者：从整体改革效果看，是否符合预期？对分级诊疗产生了怎样的影响？
雷海潮：符合预期。北京的医事服务费在收费内容设立方面有两个层级，一个层级是按照医疗机构的等级来设立，比如一二三级医院的医事服务费是有区别的。同一家医院医生职称不同，医事服务费也不同。这意味着我们释放了医疗价格讯号，鼓励大家到基层就诊。要更多的看普通门诊，会使得三级医院门诊量下降，也会使得基层医疗机构门诊量提高。
医事服务费设立的方向，就是想达到分级诊疗目的。除了前面提到的两个架构体系是符合分级诊疗的，另外从医保报销政策也是利于分级诊疗的。所以，我们也观察到分级诊疗中一个很好的结果，就是医院中看普通门诊的患者在增加，主任医师、副主任医师的患者在减少，这说明患者就医更加理性了。
记者：通过这次医改，您如何看待二级医院转型？
雷海潮：二级医院的发展，尤其是在北京核心城区（城六区），因为城市人口的变化及老百姓需求的改变，从整体上看，原来的三级医院保健网服务体系受到一定程度的挑战。我们现在鼓励大家看家庭医生，看基层医院，如果80%的患者在基层就能解决，剩余的问题可以通过医疗联合体转到三级医院。
首先，这是二级医院在整个医疗体系中发挥的一个重要作用，但这并不是说二级医院在整个医疗体系中就失去了作用。
其次，人口老龄化，高龄老人显著增加，往往是带有肢体生理等一些障碍，生活上也需要一些帮助，包括医学帮助。随着社会的发展和需求，人们对医养结合性医院的需求增加，还有需要到家里、到社区进行长期护理的医生资源是短缺的，在北京看知名专家是一大难点，失能后的老年人的医学照料更难。
这几年，北京一直鼓励发展康复机构、医养结合机构等方面的服务机构，目前已经转型了15家医院从事康复医疗方便的转型，政府每年都有1000万-2000万元的政府投入，但是各区的投入更大，主要是改善服务设施，增加老年人的就诊等。2017年，北京市将推动更多的二级医院和社区服务中心向康复性医院转型，向护理转型，适应老龄化和急性期过后的病人的需求。
北京持续加强基层村医队伍建设
记者：目前，我国基层医生及村医资源短缺，北京市在这方面是否也面临同样的问题？
雷海潮：即使从首都范围来看，虽然总体资源比较丰富，但是基层的卫生医疗也相对比较薄弱，甚至依然存在没有医疗服务设施的地方，所以自2016年以来，我们主要从两个方面着手解决这个问题。
一是提升现在在岗乡村医生待遇，避免人员流失。不能让他们因为待遇、工资的问题而不愿意在乡村工作。北京市乡村医生的工资水平从之前的1500元提高的现在的3500元，这是底线工资，对于北京的山区、半山区的乡村医生还要补助500-2000元，也就是说，边远地方的乡村医生能拿到约5500元的收入。如果这样的工资标准还不能吸引更多的人从事乡村医生工作，我们还要进一步提高保障力度。
二是对于没有基层卫生服务人员的地方，北京市组织公开的遴选，把乡村医生作为岗位管理，要拿岗位工资。政府要组织一定资质、学历的人员来从事该项工作，要有医师资格。2016年这个措施，我们已经组织了100余人乡村医生去工作，我们还会继续这项工作，让更多的人愿意从事乡村医生工作。使得短缺的做到供需平衡，使得没有乡村医生的地方，要实现零的突破。
药师在取消药品加成后职能并没有改变
记者：北京在取消药品加成后，药师的作用和地位以及药房的功能是否会发生变化？
雷海潮：在取消药品加成后，第一，我们一直跟医院，特别是院长在强化一个观念，就是药房不是作为利益的东西而存在的，药房在历史上发挥了重要的关键作用；第二，不能让药剂科的工作人员因为取消药品加成后，感觉地位下降、受冷落，甚至收入方面受到损失；第三，从临床药学发展来看，临床上都需要药师的帮助，无论在药品使用咨询、合理用药、临床医学研究都需要药师。北京市在设立医事服务费时是对药师的劳动成果有所体现的，这一点肯定了药剂师在医院的地位与报酬待遇。
改革之后，医疗机构不再从事药品销售的趋利机制，而不是药师的工作和功能被取消了，这是两个概念。拿药的数量并没有减少，通过对北京市用量最大的10种药品进行监测，因为门诊量下降，医生的处方行为更加合理，药师的服务地位不能被低估。我们在提倡药师给予患者药品使用咨询、处方等更多方面的服务。
药师服务门诊主要为患者提供用药咨询、不良反应，或者预防之类的服务，这是药师服务的延伸，也是改良和优化医疗服务。药剂师的劳动不会因为取消药品加成而有所减少。
患者满意度逐步增加
记者：这次的医改，患者或者民众的反应是怎样的？
雷海潮：根据12320受理医改舆情电话数趋势分析，电话量从医改第一周（4月8日-4月15日）的1504件，减少到最近一周（8月12日-8月19日）的62件，这个数据说明了，民众对医改的疑问、问询甚至投诉已经慢慢减少，对于医改中的问题也越来越少。
随着医改的推进，患者对于医改的满意度是逐步增加的，根据国家统计局北京调查总队近日在北京二三级医院中对患者开展的独立调查显示，91.7%的患者支持改革，82.2%的患者认为医改有利于分级诊疗，83.8%的患者对医疗收费持肯定态度，90%以上的患者满意就医状况。
记者：以前号贩子猖獗，导致许多外地患者花大价钱才能看到专家，此次医改对于外地患者有哪些好处呢？
雷海潮：北京医改并没有特别针对北京市或者外地患者设立特殊服务，所有的患者在就诊时都是通过医事服务费来体现就医倾向。
北京的优质资源虽然很多，但是患者却是全国性的，医改前普通门诊与专家号差别不大，这就导致患者挂号的时候更倾向于专家挂号，而那些真正需要专家诊疗的疑难病患者却很难挂到专家号。通过我们对患者病症及病情的分析，其中有一部分根本就不需要到大医院找大专家来看病，即使需要到北京来看病，但普通门诊也可以解决一部分患者的问题。
以前的就诊体系没有释放出分级诊疗的信号，或者信号引导不明确，所以大家都去看专家号，以至于一号难求。由此滋生了号贩子泛滥，随着这次医改的推进，患者的就医更加理性了。第一，不需要看专家的开始挂普通号，或者分流到基层，第二，现在医生与患者的交流的时间延长了。以前患者好不容易挂到一个专家号，因为挂号的人多，所以交流时间比较少，医生看着这个病人就想着下一个病人。交流时间延长之后，患者能够更清晰的了解病情，提升医疗服务治疗，和谐医患关系。
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