两年来，该县围绕“未病先防、小病不出乡、大病不出县”的改革目标，边探索、边完善，形成了独具特色的家庭医生签约服务模式。
作者 | 齐金石
来源 | 中国县域卫生
早上九点，安徽省定远县吴圩镇高埂村卫生室村医李世成便来到居民刘玉霞家中，按照签约服务协议约定为她做常规体检。
今年49岁的刘玉霞2008年被查出患有尿毒症，是建档立卡贫困人口，虽然参加新农合医保不用再交钱了，但是李玉霞享受的健康服务却一点没有打折扣。“李医生每个月都上门为她检查身体，她做手术后两个月了，身体一直康复很好，多亏了李医生。”李玉霞的丈夫感激地说道。
定远县地处安徽省东部，是滁州市人口第一大县，户籍人口近百万，有村卫生室249所、在岗村医714人。2015年8月，定远县被列为安徽省首批家庭医生签约服务试点县后，积极试点，总结完善，探索出一条行之有效的“按人头总额预付”家庭医生签约服务模式。
今年5月10日，国家卫生计生委举行例行新闻发布会，国家卫生计生委基层卫生司副巡视员刘利群介绍了家庭医生签约服务开展情况，并重点提到了安徽省定远县的“按人头总额预付”签约服务模式。
刘利群介绍，安徽省定远县组建的县乡村三级医疗服务共同体，通过城乡居民医保资金按人头总额预付，建立责任共担、利益共享的分配激励机制，实现县级优质医疗资源下沉基层、患者留在县内，乡村医生服务收入与签约数量、质量和效果挂钩。
本刊记者在实地调研过程中发现，定远县的家庭医生签约服务工作模式综合考虑了城乡居民健康需求、医保资金承受能力、全县医疗资源配置，把开展家庭医生签约服务列入深化综合医改大局中统筹规划，作为一项民生工程来实施，推动医疗卫生单位工作重心下移、优质资源下沉，从体制机制创新、服务能力提升上，找准薄弱环节，补齐服务短板，积极构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，努力给人民群众带来更多获得感。
同向激励
签约服务助力“医共体”
安徽省近年来开展的“县域医疗服务共同体建设”是该省新一轮深化综合医改的一项重大改革举措，旨在整合县域医疗资源、推动优质资源下沉、提升基层服务能力、构建分级诊疗制度。就基层医疗机构现状而言，医疗资源短缺、服务能力不足的问题，在短期内难以从根本上解决，农村医疗卫生服务三级网各层之间的互相支持力度很小，县乡村三级医疗机构还存在潜在的竞争关系，处于弱势的乡镇卫生院和村卫生室发展乏力。因此，重织真正意义上的“新型农村医疗卫生服务三级网”，对于实现“分级诊疗”的目标至关重要。
基于此，自2015年起，安徽省卫生计生委遴选了15个县首批试点家庭医生签约服务和县域医疗服务共同体建设，实行以县级医院为龙头、中心卫生院和乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理，同时由中心（乡镇）卫生院专业团队和村卫生室村医共同开展家庭医生签约服务，包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康管理服务。
此外，还利用医保基金对医共体按人头总额预算包干的支付办法，超支原则不补、结余全部留用，体现“利益共同”，把县乡村三级医疗机构打造成服务、责任、利益、管理、发展的共同体，重织新型农村医疗卫生服务三级网，为居民提供从预防到治疗、康复，覆盖全生命周期的、连续的、协同的医疗卫生服务。
定远县就是安徽省卫生计生委确定的首批县域医疗服务共同体试点县之一，成立了以县总医院为牵头单位、27所乡镇卫生院（分院）以及下辖的249所村卫生室为成员单位的县总医院医疗服务共同体，同步于2015年8月启动了家庭医生签约服务试点工作，将家庭医生签约服务和医共体建设统筹规划、协同推进。两年来，该县围绕“未病先防、小病不出乡、大病不出县”的改革目标，在方案设计、宣传发动、工作推进、政策保障、履约服务等各个环节，边探索、边完善，形成了独具特色的家庭医生签约服务模式。
2016年，签约服务农村居民9.6万人；2017年以来，已签约服务城乡居民25.7万人，签约率占常住人口32.3%，建档立卡贫困人口签约服务基本实现全覆盖，已提供履约服务60多万人次。
定远县卫生计生委副主任徐飞介绍，家庭医生签约服务已成为构建医共体、促进分级诊疗的助推器，推动了医疗服务重心下移，满足了城乡群众健康需求，促进了分级诊疗制度形成，另一方面大幅增加了签约村医的服务性收入，使“三级网”网底更加稳定，夯实了分级诊疗基础。2016年，定远县参加签约服务村医人均年收入提高了1.9万元。
为鼓励引导村医积极参与家庭医生签约服务工作，定远县建立了“补助+考核”的激励机制，将基本公卫项目补助经费中新增资金与签约服务挂钩，结合签约数量、结构、类型进行资金分配。2016年，每签约服务初级包、中级包1人分别可获得60元、80元补助经费；签约村医到年底完成履约服务项目后，根据考核结果，再分享340余万元签约服务费。
2017年，签约村医和所属乡镇卫生院将分享1700多万元签约服务补助经费。除此之外，该县还将基本公共卫生服务项目补助资金同样按慢性病人头进行预算，与新农合基金“打捆”统一交医共体管理和考核，迈向“医防融合、同向激励”。实践证明，“按人头总额预付”支付方式使家庭医生签约服务和医共体建设“捆绑”发展、同向激励，正在为建立分级诊疗制度共同发力。
先行先试
民营医院参与签约服务
定远县县级医疗资源配置与其他县的“双龙头”模式有着较大差别，目前只有一家龙头医院即定远县总医院。2008年6月，该县将原县人民医院和县中医院合并为县总医院，实行统一行政管理、统一资源使用和统一人员调配。组建之后，有效整合了县级医疗资源，避免重复投资建设，竭力打造体量、服务一流的区域医疗中心。
谈及合并的原因，县总医院院长王远近介绍：“定远距离南京不远，和合肥接壤，在这两个医疗资源集中的城市附近，县内患者流失严重。因此，两家医院整合到一起，有利于集中双方的优势和力量做大做强龙头医院，发展学科建设，承担全县的医疗、教学、科研、预防、保健、康复等工作，更完善地为老百姓服务。”
虽然城区只有一家县级公立医院，但县城还有8家民营医院。在成功实践农村地区家庭医生签约服务工作两年基础上，为推进家庭医生签约服务城乡均等化，鉴于县城城区这种“众星捧月式”的医疗资源配置情况，今年5月份，县卫生计生委遴选了2家社区卫生服务中心、7家民营医院，由高年资内科医生、护士等医务人员组成19个签约服务团队，开展县城城区以及人口第二大镇炉桥镇镇区家庭医生签约服务工作。
定远县卫生计生委主任张可松表示，为什么让民营医院参与签约服务？一方面是实行有效补充，缓解县总医院医疗服务压力；一方面是引入竞争机制，探索购买服务方式，促进民营医院规范化服务、差别化发展，更好地为人民群众服务。
从记者在定远爱德医院（民营医院）及定远县仓镇中心卫生院获得的信息和资料来看，民营医院和公立医疗机构的签约服务模式和收费项目、标准没有任何区别：家庭医生签约服务是由居民和医护人员进行“一对一”签约，由签约医生在签约年度内，根据签约协议，提供相应服务。服务收费上，分为20元初级服务包和100元中级服务包两种；服务内容上，初级服务包分为2个类型、中级服务包分为6个类型，基本涵盖了老、弱、病、残、孕等重点人群。签约医生还需要对签约个性包的服务对象定期开展上门访视、健康评估、康复指导与家庭出诊、家庭护理等个性化服务。
不同的是，签约村医可以享受基本公共卫生服务项目补助经费等政府补助资金，民营医院暂不承担基本公共卫生服务项目，不享受政府补助政策，但是可以享受医保支持政策。从访谈看，不管是村医还是民营医院医务人员，他们对签约服务都抱着积极态度。
砥砺前行
做实家庭医生签约服务
据徐飞介绍，截至今年6月底，已签约服务城乡居民25.7万人，签约服务覆盖率占79.5万常住人口的32.3%，已提供履约服务60多万人次；其中，71824名建档立卡贫困人口签约服务由政府买单签约、村医提供服务。
在由定远县卫生计生委提供的一份“2017年家庭医生签约服务汇总表”上，记者发现，定远县26家卫生院和分院的签约人群中，签约中级服务包的人群数量占比远比签约初级服务包的数量高，中级服务包整体占比67.91%，吴圩镇中心卫生院等三家卫生院中级服务包占比都在85%以上，这证明，参加签约服务的居民多数追求更加全面和优质的健康管理服务。
在贫困人口签约服务方面，定远县也有政策倾斜，为每个贫困户确定一名签约家庭医生，对因病致贫人员设计了中级服务包，为非因病治贫人员设计了初级服务包，并且，县财政安排了专项扶贫资金290万余元用于补偿乡村两级医疗机构和签约医生的服务费用及体检成本。
本刊记者从几组数据分析看，定远县开展家庭医生签约服务两年来，改善居民健康水平、提升医疗服务能力等取得了一些初步成效。全县65岁以上老年人、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者管理率分别较上年提高了5.8%、4.1%、1.2%。签约服务的深入推进带动了医疗机构服务能力提升，今年1—6月份，乡镇卫生院门诊人次同比上升19.8%，出院人次同比上升17.4%；县医院门诊人次同比上升2.4%，出院人次同比上升14.1%。特别是，考量医改的核心指标之一即县域内就诊率近两年发生了显著变化，2016年新农合住院患者县域内就诊率为80.7%，同比上升3.9%；今年上半年新农合住院患者县域内就诊率为83.8%，同比上升4.7%。
但是，家庭医生签约服务工作推进中也还面临着一些困难。首先，参与签约服务的部分老人政策知晓率不高，对服务内容不够清晰，不清楚自己究竟能够享受哪些服务。记者随机询问了一些村民，他们表示“签约服务是家中子女交的钱，有医生定期上门服务、体检。”但对签约服务其他优惠政策不了解。
其次，村医不足导致随着签约服务工作量的不断扩大，村医既要从事基本医疗服务，又要承担基本公共卫生服务，还要开展家庭医生签约服务，尽管收入不断增加，但服务人手紧缺、面临很大压力。目前，定远县在岗村医714人，按每1000个农业户籍人口配备1名村医的标准，缺额较大，未来10年左右，村医将急剧减少，如何有效补充村医队伍、发挥好村医这个签约服务主体作用，显得较为急迫。
应对这些困难，定远县也拿出了解决办法：一是加大力度宣传、普及家庭医生签约服务模式，并吸纳多元化主体承接家庭医生签约服务；二是今年4月启动“医疗卫生机构服务能力建设计划”，两年将投入2亿多元，在人才队伍、基础设施、医疗设备、卫生信息化建设上补齐短板，强化基层，保障家庭医生签约服务顺利推进；三是在提高待遇、培养人才上加大投入，改善村医执业环境，补充村医队伍，发挥好其签约服务主力军作用。
点击阅读原文报名参加！！！