元谋县落实医保倾斜政策为建档立卡贫困人口献礼
2017年1月1日，城乡居民基本医疗保险制度正式建立，城镇居民和农村居民医疗保险待遇不再有差别，公平享有医疗保障权益，并且都得到相应的提高。对建档立卡贫困人口给予政策倾斜，确保建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险；基本医疗保险和大病保险对建档立卡贫困人口住院政策范围内报销比例达到70%以上。
一是落实城乡居民医保用药和诊疗项目支付范围。按照城乡居民医保用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的要求，及时维护药品和诊疗项目信息，保障全县城乡参保居民及时享受医疗待遇。
二是落实就医倾斜政策。配合县卫生计生部门，积极推动实现建档立卡贫困人口县域内先诊疗后付费。完善城乡居民医保与医疗救助制度衔接，健全完善多层次医疗保障体系，推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”工作机制。
三是落实门诊待遇倾斜政策。门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险全额支付。糖尿病、高血压门诊报销比例达到60%，糖尿病年度基金支付限额1800元，高血压年度基金支付限额1440元；12类特殊病门诊门诊报销比例达到70%。
四是落实住院待遇倾斜政策。对符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的建档立卡贫困人口，在现有报销比例的基础上至少提高5个百分点。楚雄州内一级医疗机构支付比例为90%，二级医疗机构支付比例为80%，三级医疗机构支付比例为65%；楚雄州外一级医疗机构支付比例为90%，二级、三级医疗机构支付比例为65%。
五是落实大病保险倾斜政策。落实州级统筹大病保险相关政策，参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口大病保险基金支付比例提高5%。合理确定大病保险合规医疗费用范围，确保基本医疗保险和大病保险对建档立卡贫困人口住院政策范围内报销比例达到70%。
六是落实重大疾病保障政策。落实儿童先心病等22种重大疾病门诊和住院医疗待遇，医疗费用政策范围内报销比例达到70%，其中尿毒症、重性精神病医疗费用政策范围内报销比例达到90%。
七是落实生育分娩医疗待遇政策。我县城乡居民基本医疗保险参保人员在县、乡定点医疗机构住院分娩产生的医疗费用实行定额包干，州级以上定点医疗机构住院分娩产生的医疗费用实行定额支付。协助民政部门落实对贫困家庭孕产妇住院分娩给予400元/人一次性的生活救助，其费用由民政部门在临时救助资金中支付。
八是落实建档立卡贫困人口基层就医优惠政策。建档立卡贫困人口在楚雄州区域内城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构住院不设起付标准、合规医疗费用全额纳入报销范围。加大建档立卡贫困人口家庭医生签约服务支持力度，按照《楚雄州人民政府办公室转发州医改办等部门关于家庭医生签约服务实施方案的通知》（楚政办通〔2017〕18号）以及《元谋县家庭医生签约服务实施方案》（元政办发〔2017〕46号），及时结算家庭医生签约服务相关费用，加强考核监管。
九是落实大额医疗费用救助机制。落实城乡居民医疗保险大额医疗费用救助机制，用大病保险基金当年结余建立大额医疗费用救助基金，由州、县市医保经办机构对未列入重大疾病的参保人员住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分予以救助。救助比例达到85%，其中建档立卡贫困人口、困境儿童等特殊困难群体救助比例达到90%。
十是建立兜底医疗保障机制。采取上述措施后，建档立卡贫困人口住院政策范围内报销比例到不到70%，在医保基金有结余的前提下，采取二次报销等方式，进一步减轻建档立卡贫困人口看病就医负担。
十一是完善异地就医相关政策。加强建档立卡贫困人口就医转诊转院管理，畅通双向转诊住院就医渠道，符合分级诊疗规定，下级医院转上级医院的住院起付标准就高补差计算，上级医院转下级医院的不再重复计算起付标准费用。以建档立卡贫困人口为切入点，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者就地就近看病就医，减轻医疗费用负担，促进有序就医秩序的形成。
十二是完善困境儿童基本医疗保险保障政策。与民政、扶贫、财政、卫生计生等部门配合，积极做好困境儿童参加城乡居民基本医疗保险工作，做到应保尽保。按照州级统筹医保政策优先将罹患重大疾病困境儿童纳入大病保障范围，稳步提高困境儿童医疗保险待遇水平。
十三是完善建档立卡贫困人口用药和医疗服务管理。会同卫生计生部门制定建档立卡贫困人口大病救治方案，扩大按病种付费范围，制定病种诊疗方案和临床路径，科学确定病种治疗费用。要求定点医疗卫生机构使用医保支付范围内的药品、诊疗项目和耗材，杜绝定点医疗机构诱导建档立卡贫困人口过度使用自费项目和自费药品，挤除不合理医疗费用，从源头上控制自费比例，努力实现建档立卡贫困人口政策范围内报销比例和实际报销比例基本一致。
2017年1-7月，共有646 人次建档立卡贫困人员发生住院报销，共报销医药费用208.84万元，政策范围内住院费用报销比例达到 76.23%，实际报销比例达到72.88%；取消住院起付金优惠21.99万元，报销比例提高5%优惠35.58万元，两项共计优惠57.57万元，人均优惠 891.19元。建档立卡贫困人员医疗待遇倾斜政策的落实，较大的减轻了元谋县建档立卡贫困人员的医疗费用负担。
元谋县人力资源和社会保障局 罗建梅
2017年8月17日