循证医学如何助力药品通过处方决策和临床指南(二)

来源: 名扬药业/kmmyyy888

来源:中睿医药商学院

做指南的时候大家比较关心我的品种、我的药品,能不能进到指南,指南是一种规范,所有医生的行为是要按照指南来推行的。所以在国外它有一个医疗机构的认证或稽查,这是常规做的,就是看医生的医疗行为是不是按指南做的。我们国家出了医疗事故打官司,同样也是要去看你的医疗行为有没有违规,这就是桥梁作用。

那么这个桥梁里面要考虑的第一个,就是最佳证据,循证医学定义里面提到所谓的最佳证据。所以以往大家认为最佳证据就是随机对照实验,对于药品来说没有任何问题。但是对于非药物的医疗干预,比如说外科手术,这个做随机对照实验是有问题的,是很难操作的。所以英国牛津大学他们做了一个调查,英国的三级医疗机构外科领域真正有随机对照实验的只有15%,也就是说我们给病人提供的非药物的干预里面,只有15%是有随机对照实验的证据,那85%都是非随机对照的临床研究,这里面就包括我们说的队列研究、病例对照研究、观察性研究等等。一些新的手术方式的创新,比如说腹腔镜等等,它都是通过跟以前的比较,以前我们开腹手术,现在做腹腔镜手术,既缩短了住院的时间,又减少了病人的创伤。这种观察性研究的证据就足以让它临床上采纳。

所以这个最佳证据是一个相对的,不是说所有的医疗干预必须是随机对照实验。但是对药品来说确实随机对照实验是一个很重要的评价。

第二个,临床的专业技能和经验,刚才我们说的医生,高级的医生和年轻的医生他的差别,在于他运用这些证据的合理性。虽然有证据,但是那个证据是来自于群体,比如说多中心、大样本,几百上千个病例。但是我现在要开处方是面对一个病例,所以怎么样把群体的证据转化到单个病人的实际应用,这个是要靠你的专业技能、知识、经验的判断,而不是说完全照搬,所以第二个因素也很重要。

第三个,医院的条件,包括时间的问题,资源的问题。比如说我在挪威的时候,他们每一个大夫有一个医生工作站,他那个工作站虽然是一个电脑,但是他的电脑很好用,他里面可以查询各种指南、图书馆,下载相关的文章等等,来管理病例,临床所有的病例,而且他可以定期的统计分析,看我治疗的病例情况怎么样。所以他叫医生工作站。

我们国家的医院也能看到有个电脑,但是基本上是替代了我们传统的手写病例,就起到一个电子文档的作用,并没有真正的实现信息化的管理。你比如说对这些病例进行定期的统计分析,或者数据的集成,抽提,这个做不了。甚至有的电脑连上网都上不了,因为医院说为了保护医院信息不泄露,所以禁止电脑直接上网。

还有比如说门诊,门诊我们现在电子化进程很缓慢,为什么呢?因为门诊看的病人太多了,一个大夫大概平均一上午50个、60个病人很常见,在西方国家一上午就是56个病人,所以你没有时间跟病人做所谓的知情的充分交流。

价值观的选择,来自不同的文化、不同的认知、态度、信念等等,这些也会影响到我们的医疗决策。

最后是怎么把证据里面的效应指标,转化到我实际患者的运用当中,所以提到从群体到个体这样的本土化决策。

 

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