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     “比如患者刘小平（化名），6月22日发病入住神经内科一病区，7月10日出院，医生郑铮诊断'脑梗死',我通过平台只需要审核通过，信息就自动上传，所有报卡操作均实现无纸化操作，避免手工填写，多次转录等重复流程，通过一次录入实现网络直报，快速便捷”。7月12日，在宜昌市中心人民医院公卫科，医师余洁介绍了大数据信息平台的应用情况。

     接诊医生通过智能直报页面，系统自动采集患者基本信息，预生成慢病、死因报告卡等；慢病、死因等上报工作全流程化审核-质控管理；降低医生工作强度、提高工作效率，实现监测信息的零漏报、零迟报、零瞒报和零错报。据近一年的网络报卡质量统计，24小时报卡及时率均达到了100%。网络报卡也避免了多次转录过程中造成的人工差错。

     通过健康管理大数据平台，所有医疗机构诊疗患者信息的汇集，疾病监测的范围得以扩展全生命周期和所有疾病，除原有的传染病、死因、肿瘤、心脑血管事件监测外，全生命周期所有疾病均可通过大数据监测分析。信息平台还可以实时收集各类就诊信息的变化趋势，及时掌握区域性慢病就诊疾病谱的变化，为公共卫生监测分析和预警提供依据。

     西陵区乌龟背社区70岁的高良秀老奶奶到宜昌市第二人民医院就诊，确诊为高血压，2015年8月18日转诊到学院社区卫生服务中心，接诊医生邹丽萍在就诊信息平台上登记了信息，并于2016年-2017年，邹医生分别对高奶奶进行了6次随访，测量体重、血压、血糖等，了解病情控制情况。

     宜昌市健康管理大数据平台建立广义“居民电子健康档案”，为市民建立从出生到终老的全程、动态、连续的电子健康档案。慢性病因为其病程长，致病因素复杂，单纯地依靠综合性医疗机构的一次看病就诊，根本不足以解决患者的问题。

（湖北省疾控中心书记徐蔚清调研宜昌市大数据中心）

    在大数据平台上，综合性医疗机构、基层医疗机构、疾病预防控制机构三家联动，使得慢性病患者从发现、追踪、建档、管理，环环相扣，信息互通。一名普通的高血压患者，一旦到综合性医疗机构就诊，被专科医生诊断为高血压，他的信息会被自动分拣到对应的社区卫生服务中心。家庭医生团队会根据信息，主动追踪联系患者，在尊重其意愿的前提下，与之进行家庭医生签约，为其建立高血压的专病档案，并提供随访、体检、健康管理、健康教育等一系列服务。

    家庭医生在日常随访中，发现患者的病情变化，会通过信息平台，向综合性医疗机构发出转诊信息，改变了以往“2小时挂号，3分钟就诊，回家就没有人管”的历史，智能化随访管理将显著提高患者依从性，提升疾病的管理率、控制率。

     2017年7月12日，在西陵社区卫生服务中心，48岁的刘峰笑容满面，家庭医生刘双丽正在对他进行随访。 “血压114/82,坚持低盐饮食，保持运动”，刘双丽叮嘱。

     在宜昌城区，像刘双丽这样的家庭医生团队还有160个，他们配备了“家庭医生智能随访包”，包里有平板电脑、电子血压计、血糖仪、血氧仪、尿液分析仪、耳温枪等，家庭医生上门对居民进行体征检测，收集到数据会实时同步到居民的健康档案里面，为后期临床医生的诊断、治疗，提供历史数据依据，避免了一次就诊、一次测量所带来的偏差。  

（西陵社区卫生服务中心家庭医生刘双丽正在教刘峰使用自助血压计）

      从刘峰的手机微信公众号“小薇社区”可以看见刘峰借助血压计测量血压的所有记录，从2016年11月2日到2017年6月27日，共15次记录。其中2016年11月8日和2017年1月18日舒张压均为92mmHg，分别以红色标注。“红色标注当然引起重视，每天最关注的就是健康状态”，刘峰说。这些数据通过智能监测设备自动上传至小薇社区和家庭医生刘双丽的手机以及健康管理大数据平台。患者在家中进行血压、血糖值的监测，产生的数据同步记录和传送到患者手机、与之签约的家庭医生手机，同时还记录到健康管理大数据平台的居民个人健康档案。

     “我妈妈刚装了心脏起搏器，听说市中医医院心血管科副主任医师叶攀在这里坐诊，想跟他咨询一下。”张晓梅笑着告诉笔者，如果去大医院挂专家门诊，收费一般在10元左右，但在中心，挂号费才1元钱。

     减免的何止是挂号费。杨岔路社区卫生服务中心主任、宜昌市惠民医院院长毛平告诉记者，在中心首诊的危重病人、低保患者还可以享受急诊观察床位费、院内会诊费等17项免费项目，以及住院床位费、门诊手术费等10项减半的惠民政策，极大的减轻了病人的经济负担。

     目前，在伍家岗区，医疗机构光纤改造工作全面完成，辖区内5家社区卫生服务中心已分别与宜昌市中心医院、市二医院、三峡大学仁和医院、妇幼保健院、优抚医院签定了医疗联合体协议。市级医院和社区卫生服务机构签约组建“大手拉小手”的医疗联合体。每个医联体由1家市级医院和数家社区卫生服务中心构成。医联体构建统一的信息系统，开展预约诊疗、双向转诊、远程会诊、疑难病例讨论和继续教育等协作服务, 实现资源共享。随着医联体建设工作的铺开，基层医疗机构服务能力得到提升，促进了优质医疗资源的下沉到基层，让常见病、多发病、慢性病在社区医院的首诊比例得到提高，也让基层百姓就医更便捷、更实惠。