患者，王某，女，50岁。
主诉:反复吞咽困难，食入即吐三年余。
病史:
患者三年前因家中琐事思虑过度,有段时间纳食较差,甚则不欲饮食,但尚未感觉吞咽困难,后逐渐感觉下咽不畅,尤以较坚硬固体食物明显。食入后即觉哽塞不舒,吞咽受阻,遂吐出食物,重新将食物嚼烂并加饮温热汤水以促进食物的吞咽。如此可缓慢勉强吞咽下食物。一顿饭如此反复,多达十几次。吞咽时胸骨后有沉重感。2016年3月1日于市内一家医院行胃镜检查，提示：慢性浅表性胃炎；反流性食管炎I级。病理提示：“胃窦”慢性轻度萎缩性胃炎，轻度肠化。HP（-）。2016年8月1日，患者因上述症状加重，于市内某医院就诊，行GI（胃肠钡餐检查），提示贲门失弛缓；胃及十二指肠未见明显异常。建议手术治疗，患者拒绝，2017年6月16日，复查GI，仍提示贲门失弛缓症，遂至浙一医院就诊，予以中药口服汤剂（柴胡疏肝散加减），效果不佳。
2016-08-01
贲门失弛缓症；胃及十二指肠未见明显异常
2017-06-16
GI：贲门失弛缓症
经过三年病痛的折磨，多家医院辗转就诊，王女士已是苦不堪言：“西药吃了，中药也吃了，多数医生建议手术，可手术风险太大，就我这身子骨也吃不消。”无奈之下，经朋友介绍，怀着试一试的心态找到了舟山市中医院针灸科主任应海舟，应主任详细询问病史考虑如下：患者既往因家中琐事思虑过度，由于忧思伤脾，运化失职，水湿停聚，痰浊内生，气机不畅，交阻食管而致。症见吞咽困难，食后复出，呕吐痰涎，吐后觉舒，胸膈痞满，时有疼痛。舌质淡，苔白腻，脉象弦滑。辨病为噎证，辩证为痰气交阻型，以气失顺降为主。治疗原则以调畅气机，宽胸利膈为主。
治疗
针灸处方
主穴：膻中、鸠尾、天枢、中脘、足三里
配穴：内关、合谷、太冲、百会
操作：中脘穴予以灸盒灸，足三里予以温针灸，其余腧穴予以毫针常规刺。隔日一次，每次留针25分钟。
【二诊】
患者仍有吞咽困难，胸膈满懑较前有所好转。
【三诊】
患者自觉吞咽困难较前好转，胸骨后沉重感明显减轻。
针灸处方
主穴：膻中、天枢、中脘、内关、足三里
配穴：血海、三阴交、阴陵泉、合谷、太冲、百会
操作：双侧足三里温针灸，中脘穴予以灸盒灸，其余腧穴予以毫针常规刺。
【四诊】
患者自觉服用软食无明显吞咽困难，进食坚硬固体食物时偶有胸骨后沉重感。
【五诊】
患者症状明显减轻。
针刺治疗一般10次一疗程，应主任建议王女士继续完成后续的巩固治疗。
经过一个疗程（10次）的针灸治疗，王女士进食梗阻感明显得到了缓解，为此对应海舟主任表示万分的感谢：“当时只是抱着试试看的心态，本来以为针灸就只能治治颈肩腰腿痛，原来在治疗内科疾病上也有如此神奇的疗效，最主要的还是应主任技术水平高超，经验丰富，真的很感谢应主任！”
讨论
噎证，为胃与食道的病变，乃咽喉与胸膈间之气不能顺降所致。与脾经、胃经及任脉、冲脉、阴维脉有关。脾经经脉病候为：“是动则病,舌本强,食则呕......是主脾所生病者,舌本痛,体重不能动摇,食不下,烦心……”任脉起于小腹,出于会阴,沿腹内上行,经关元、气海、过胃中三脘(上、中、下脘)接膻中达咽喉,环口唇循面部络承泣(足阳明胃经之井穴)。张石顽云：”膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行,逆气所作也。……冲脉者,起于气冲并少阴(肾)之经,挟脐上行,至胸中而散。冲脉为气血通行之要冲,凡见自下上冲的症状,可认为是冲脉上逆病。阴维脉起于诸阴之交……上胸膈挟咽,与任脉会于天突、廉泉,上至顶前而终。……膻中为八会穴之气会,又通于脾、肾诸经,通达全身气机。中脘为八会穴之腑会,顺降和胃，位于胃脘部,又是胃经的募穴,属局部取穴；鸠尾为任脉之络穴，有宽胸化痰，和胃降逆之功。天枢穴为大肠之募穴，有疏调肠腑，理气化滞的功效，《黄帝内经素问•六微旨大论》有云：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”足三里是胃经的下合穴,是治疗胃腑疾病的要穴,属循经远道取穴；内关穴属八脉交会穴,通于阴维脉,并与之合于胃心胸，具宽胸理气止痛的作用。
鉴别诊断
1.假性失弛缓症：病人有吞咽困难症状，X线检查食管体部有扩张，远端括约肌不能松弛，测压和X线检查均无蠕动波。
2.无蠕动性异常硬皮症：可造成食管远端一段无蠕动，并造成诊断困难。因食管受累常先于皮肤表现。食管测压发现食管近端常无受累，而食管体部蠕动波极少，远端括约肌常呈无力，但松弛正常。无蠕动性功能异常亦可在伴有的周围性神经疾病中见到，如发生于糖尿病及多发性硬化症的病人。
3.迷走神经切断后的吞咽困难：经胸或腹途径切断迷走神经后能发生吞咽困难。根据病史可以鉴别。
4.老年食管老年人中食管运动功能紊乱：为由于器官的退行性变在食管上的表现。
5.Chagas病：Chagas病除食管病变外，尚有其他内脏的改变。诊断前必须确定病人曾在南美或南非居住过，用荧光免疫及补体结合试验可确定锥虫病的过去感染史。
6.食管、贲门癌贲门失弛症：是LES（食管下括约肌）不能松弛，仅表现食管下端紧闭不开放，贲门食管黏膜无明显异常，食管下端及贲门壁被动扩张良好，因此内镜通过除稍有阻力外，均能顺利进入胃腔。食管贲门癌造成的狭窄是由于癌组织浸润管壁所致，黏膜有破坏，可形成溃疡、肿块等改变，病变多以管壁的一侧为主，狭窄被动扩张性差，内镜通过阻力较大，狭窄严重者，常无法通过，强力插镜易造成穿孔。
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