详解深化本市基本医疗保险支付方式改革实施方案
新报讯（记者郭晓莹）昨天上午，市人力社保局召开天津市医保支付方式改革新闻发布会，市人力社保局总经济师高连欢、市人力社保局医疗保险制度建设处长高钟生分别对《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》的主要内容、主要特点、预期目标及重点任务进行详细解读。
一、实行多元复合式医保支付方式
2013年以来，我市按照“三个结合”的思路，积极推进多元复合式医保支付方式：结合预算管理全面实施了医保总额控制，结合住院医疗服务探索了按病种付费，结合门诊慢病管理探索了按人头付费。这次出台的《方案》，进一步丰富了医保支付方式改革的内容，明确要在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。其中，对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
二、加强医保基金预算管理
自2014年起，我市全面实行医保基金总额控制，覆盖职工医保、居民医保两个险种和全市1600家定点医疗机构、定点零售药店。主要做法是：年初依据医保基金支出预算确定全市总额控制目标，并将总额控制目标逐级分解至定点服务机构；年底对定点服务机构实际执行情况进行考核，并按照结余全部留用、超支有限分担的原则进行清算，从而实现对全市医保支出总额进行控制。实际执行过程中，建立了以医疗服务量、个人负担率、满意度等为核心的考核指标体系，建立了考核结果与医保支付挂钩的激励约束机制，引导医疗机构主动加强医疗成本控制，减轻患者负担。总额控制实施三年以来，医保基金支出年均增长11%，比改革前下降7个百分点，实现了医保基金的收支平衡、有所结余，医保基金防范风险和可持续发展能力进一步增强。
从实践来看，实行医保总额控制是确保预算执行、保障基金平衡和可持续发展的有效手段，为进一步加强医保基金预算管理，《方案》明确，要继续坚持并不断完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况，按协议约定给予补偿。充分发挥医保支付对医疗资源合理配置的引导作用，总额控制指标分配向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
三、实行按病种付费
2016年底，我市在全市实施公立医院改革的三级医院，启动了110个住院病种的按病种付费和收费改革工作，建立了结余留用、超支合理分担的激励约束机制。同时，制定了专门的管理办法，对患者个人负担机制实行封顶保障措施：一是坚持个人负担就低原则。按病种付费后，患者实际发生医疗费用高于病种费用标准的，个人负担部分按照病种费用标准计算；低于病种费用标准的，个人负担部分按照实际发生费用计算。二是扩大报销范围。病种治疗过程中发生的医保目录外费用，纳入按病种付费计算范围，医院不得以患者自费形式另行收费。三是建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者，因合并症、并发症或病情较重等特殊情况，导致实际发生费用明显超出病种费用标准的，由医保基金对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。截至8月底，全市累计完成按病种付费结算病例8400余例，发生医疗费用3.4亿元，患者人均负担比改革前降低30%以上，改革医院通过控制医疗成本实现例均结余近2千元，初步达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的改革效果。
为进一步加快推进按病种付费改革，《方案》明确了三项改革措施。一是要加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。二是加快推进按病种付费。全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。要做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，避免医疗机构转嫁负担，切实保障参保患者利益。三是开展日间手术按病种付费。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。
四、推广按人头付费
2013年底以来，我市在二级医疗基层医疗机构，开展了糖尿病按人头付费试点工作，通过患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，以及结余留用、超支不补的激励约束机制，促进试点医院加强自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平和医保基金使用效率。目前，试点工作覆盖33家医疗机构、1家医疗集团和近2万糖尿病患者。通过改革，患者慢病健康管理得到有效保障，个人负担水平也比改革前下降近5000元。
国家在调研各地支付方式改革工作时，对我市结合门诊慢病开展按人头付费的做法，给予了高度肯定。国务院办公厅印发的《指导意见》和我市出台的《方案》，都明确提出了结合门诊慢病开展人头付费的要求。《方案》还从三个方面对我市按人头付费工作提出了新要求。一是积极推广门诊慢性病按人头付费。全面推广糖尿病按人头付费，将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构，全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费，从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手，进一步扩大按人头付费改革范围，可以先试点再推开，成熟一个、推广一个。二是探索普通门诊按人头付费。积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，根据基层首诊落实情况，主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。可以在部分机构、部分区域先行试点，稳步推开。三是完善人头费用管理。确定按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
五、探索其他支付方式
《方案》还遵照国家改革要求，结合我市实际，对深化医保支付方式改革提出了新的更高要求，要求综合考虑疾病的多样性、复杂性，以及医疗机构的服务特色，积极探索其他形式的支付方式改革。一是探索按床日付费。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式，并加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。二是探索按疾病诊断相关分组付费。在国家统一安排下，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。三是探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理。四是探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
六、加强医保对医疗行为监管
我市的医保监管工作，一直以来始终走在全国前列。主要做法是：一是开展医保实时监控。依托信息化手段，建立医保实时监控系统，对就医诊疗行为实行全天候、无盲区地实时监控和趋势分析，将定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员全部纳入监控范围。二是创新监管手段。开展“网警”巡查和现场警示教育，加大公示曝光力度，推广人脸识别技术，建立药品全程追溯系统，保持打击欺诈骗保高压态势。三是加强联合执法。加强与公检法司及卫生、市场监管部门的联动，开展联合执法，完善行政执法与刑事司法衔接机制，形成多部门监管合力。四是加大公示曝光工作力度。定期汇总查处案件情况，通过门户网站、官方微博、微信公众号等多渠道向社会公示，形成全社会共同监管的舆论氛围。截至目前，本市医保监督所累计约谈925家定点服务机构、立案查处433家定点服务机构；依法处理医师药师1100余人；通过加强监管，避免基金损失近6.5亿元。
为进一步强化医保对医疗行为的监管，《方案》明确，医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面实施医保智能监控，加强对医保费用的全面审核。医保监督检查机构要把握监管规律，着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。将医保监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。
七、完善评价体系和付费机制
目前，我市在医保支付方式改革过程中，根据不同支付方式特点，已经初步建立了相应的考核评价体系、付费协商机制、激励约束机制。为进一步健全和完善评价体系和付费管理，《方案》从三个方面提出明确要求。一是完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，保证医保支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。强化医保服务协议考核，对医疗机构执行医保服务协议情况进行考核评价。考核评价结果与医保基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。二是完善付费协商机制。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医保基金支付能力等各种因素，合理确定医保支付标准和医疗服务内容，并根据实际情况适时调整，引导适宜技术使用，节约医疗费用。医保经办机构与医疗机构协商，要充分代表广大参保人员的利益，发挥集团购买优势，确保改革后参保人员负担总体不增加。三是健全激励约束机制。以“结余留用、合理超支分担”为基础，根据不同支付方式的特点，进行调整完善，构建起更加健全完善的激励约束机制，激励医疗机构加强自我管理，提高效率和质量。实行支付方式改革的医疗机构，实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分原则上由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的，超出部分原则上由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。
八、完善医保支付政策
医保支付方式是医保支付体系的重要组成部分，这个体系还包括报销范围、报销比例、支付标准等内容。《方案》明确医保支付方式改革要与其他各项医保支付政策统筹考虑，同步推进。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。按照国家改革部署要求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。
九、 协同推进医药卫生体制相关改革
按照我市医改总体要求，我市在医保支付制度改革过程中，充分发挥医保基础性作用，围绕分级诊疗、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作，出台了多项支持措施。《方案》从七个方面对协同推进医药卫生体制相关改革提出明确要求，每一项要求都紧扣医改的关键环节。一是支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，提高签约人员门诊报销待遇，引导参保人员优先到基层首诊。二是支持医疗联合体建设。对医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。三是支持医药分开。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。四是规范和推动医务人员多机构执业，有效提升基层医疗机构服务能力。五是开展薪酬改革。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。六是推进信息公开。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。七是推进检查检验共享。推进医疗机构临床检验结果互认和医学影像检查资料共享试点工作，减少重复检验检查。