文｜生物探索
美剧《实习医生格蕾》，相信很多人都曾看过，尤其是从事医疗行业的人们，更是对这部剧青睐有加。
一群年轻的实习医生、古怪“有趣”的病例、错综复杂的情感纠葛以及事业上的前进与磨练将这部以医学为主题的美剧多次推上榜单。
其实，“格蕾”不仅仅存在于医学领域，在药学领域，也存在着这样一类“格雷”。只不过，此“格雷”非彼“格蕾”，“他们不是人”，但却直接或间接的挽救了无数的生命，今天，我们就共同聊聊药界“格雷”的那些事！
1. 药界“格雷”的真实身份
首先，我们先揭开药界“格雷”的真实面纱。相信，很多药界的同仁们早已猜测到“他们”为何物。氯吡格雷、普拉格雷、坎格雷洛等等，他们都来自于抗血栓药物的这个大家庭。不过，在“格雷”这个团队中，虽然每名队员的目标是一致的，但分工却不尽相同，所以，较为严格的来说，他们应该归类于抗血小板药物这个相对较大的范畴。我们知道，抗血小板药物种类繁杂，如血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂、ADP受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、凝血酶受体PAR-1抑制剂、5-羟色胺（5-HT）受体拮抗剂等等，而“格雷”类药物的“工作重心”主要放在了TXA2、P2Y12以及PDE上面。
既然，“格雷”类药物属于抗血小板药物，那么就不得不聊聊关于血小板凝血的过程。一般来说，一个稳定的血小板栓子的形成需要经过3个不同阶段，即血小板粘附、血小板活化扩增和血小板聚集，而我们的“格雷”主要进攻的就是血小板的活化环节。
当血小板已经黏附于内皮下暴露的胶原纤维，他们则通过几种途径从循环系统中募集更多的血小板。黏附的血小板或受到血小板激活剂(如ADP、5-HT、胶原、凝血酶等)作用的血小板会发生一系列反应，包括花生四烯酸代谢，产生TXA2和释放出细胞内颗粒内容物，最后导致血小板GPlIb-IIIa复合物的构型改变，形成黏附分子受体，并通过与纤维蛋白原的结合而使血小板之间相互黏附、聚集成团，从而在血管破损处形成早期血栓。
而“格雷”类药物，便是通过作用相关靶点，来阻断血小板的活化，进而阻断后续的血栓的形成。
2. “格雷”团队的市场份额
聊完了“格雷”类药物的作用机制，再来看看他们的市场份额情况。据中国医药工业信息中心数据，PDB整体样本市场各治疗大类历年销售数据显示，2015年，血液和造血系统用药169亿元人民币，同比去年增长5.89%，市场销售占比11.1%。其中，“其他抗凝药”销售额为29.8亿元、“纤维蛋白溶解药”销售额为1.59亿、“抑制纤维蛋白形成药”销售额为1.58亿。
国内在血液和造血系统用药销售靠前的公司为四川科伦、赛诺菲（杭州）以及深圳信立泰。
在具体品种方面，据PDB药物综合数据库-国内重点城市医院用药数据库了解，2015年氯吡格雷的销售额为17.4亿人民币，奥扎格雷销售额为3573万元人民币，沙格雷酯为1743万人民币；而全球销售额数据库显示，2015年氯吡格雷的全球销售额为33.85亿美元、普拉格雷的全球销售额为6.89亿美元、奥扎格雷的全球销售额为1.08亿美元、沙格雷酯的全球销售额为1.17亿美元、坎格雷洛的全球销售额为260万美元。
3. “格雷”大家族的成员有哪些？
聊完机制，看过市场，接下来我们再对“格雷”家族的成员进行一一了解。在“格雷”大家庭中，除了“代表”氯吡格雷外，还有阿那格雷、普拉格雷、坎格雷洛、奥扎格雷等“技术骨干”，虽目前这些“骨干”在销售额方面还无法与“代表”氯吡格雷抗衡，但却有着各自的优势。
氯吡格雷，绝对可以称得上是“格雷”大家族的代表。氯吡格雷作为P2Y12受体拮抗剂，是噻氯匹啶的衍生物，可选择性地不可逆地阻断ADP和血小板P2Y12受体结合，达到抑制血小板聚集的作用。
该药物由国际两大制药公司百时美施贵宝和赛诺菲联合开发，早在1997年即获得了美国食品药品管理局FDA的批准，后于1998年获得欧洲药物管理局EMA的批准，2006年又获得了日本医药品医疗器械综合机构PMDA的批准。
作为一种前体药，氯吡格雷主要通过2种途径代谢，一种是血浆酯酶调节途径代谢，其产物是非活性竣基代谢物，约占循环代谢物85 %；另一种是经肝CYP代谢途径，其产物是活性含硫代谢产物，占循环代谢产物的15%，活性硫醇代谢物通过二硫键桥与P2Y12受体结合，导致不可逆地抑制ADP与P2Y12受体结合，而P2Y12受体在血小板激活的正反馈机制中发挥主导作用，故氯吡格雷阻断了血小板活化旁分泌信号通路。据文献报道，在预防心血管疾病方面其疗效优于阿司匹林，同时消化道刺激症状减少。
阿那格雷，作为“代表”氯吡格雷的同期药物，作用靶点却不是P2Y12，而是磷酸二酯酶PDE，其减少血小板的作用机理还不明确，对患者的研究支持因抑制巨核细胞的高突变率而导致血小板的生成率呈剂量依赖性降低的假设，用于治疗骨髓增生性疾病激发的血小板增多症，可降低血小板计数升高和血栓风险，并改善相应症状包括血栓出血事件。
该药物最初由Shire开发，1997年即获得美国FDA批准上市，2004年获得欧洲EMA批准上市，2014年获得日本PMDA批准上市。
普拉格雷，在结构上和其他“兄弟”的主要不同之处是在活性巯基附近有一个酯团，其中一个氯原子被氟原子代替。作为P2Y12受体拮抗剂，与“代表”氯吡格雷相比，普拉格雷的活性代谢产物产生更快，浓度更高。通过血小板聚集抑制测定，发现其对ADP诱导的血小板聚集抑制更强，药物非反应者更少。该药物由第一三共株式会社和礼来联合开发，2009年获欧洲EMA批准上市，同年，获美国FDA批准上市，2014年再获日本PMDA批准上市。
坎格雷洛，作为一种作用快速的可逆性抗血小板抑制剂，与噻吩类的氯吡格雷和普拉格雷不同，坎格雷洛不需要在肝脏内转化为活性代谢物，可直接阻断ADP的作用。该药物的原研公司为The Medicines Company，2015年3月获欧洲EMA批准上市，同年获美国FDA批准上市。
奥扎格雷，不同于前几位“兄弟”，他的作用靶点即不是P2Y12，又不是PDE，而是血栓素合成酶，且是世界上第一个上市的血栓素合成酶抑制剂。奥扎格雷可以特异的抑制体内TXA2合成酶，从而抑制TXA2产生，而不影响体内过氧化物生成，提供血管内皮细胞合成PGI2，促进前列环素PGI2的生成，使TXA2下降，PGI2增加，改善了TXA2和PGI2的平衡关系，起到抑制血小板聚集的作用。最初的原研厂家Ono&Kissei，1998年即在日本获得上市。
替卡格雷是一个正在研发中的P2Y12受体拮抗剂，它属于环戊基三唑并嘧啶类化合物，是第一个可以口服却不需经过肝脏P450酶代谢就可直接发挥药效，且可与P2Y12受体可逆结合的抗血小板药物。
依利格雷是一种新型的可逆性P2Y12 受体拮抗剂，有静脉及口服两种剂型。静脉注射后即刻产生抗血小板作用，可更好地满足急诊PCI的需求。此药目前仍处Ⅱ期临床研究阶段。沙格雷酯，作为一种选择性可逆性的5-HT2A受体拮抗剂，在Ⅱ期临床研究证实了其安全性，并能减轻间歇性跛行的症状，且与阿司匹林疗效的比较显示，盐酸沙格雷酯出血并发症少，亚组分析显示盐酸沙格雷酯在治疗糖尿病病人血管病变上比阿司匹林更有效。
4. 小结
“格雷”家族，在抗血小板的道路上可谓是做出了巨大的贡献，尤其是氯吡格雷，在当前的临床使用中，足可与百年老药阿司匹林并驾齐驱、平分秋色。虽然，“格雷”类药物尚存在一些缺点，如机体对于药物作用的反应效果不一、受细胞色素P450的多态性影响较大等等，但正是这些尚需解决的问题，激励着科研工作者去探索、去寻找更为优良的化学分子。相信在不远的将来，“格雷”家族会更加庞大，为人类血栓疾病的防治保驾护航！
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