梅毒血清固定临床处理专家共识

来源: 韩城市妇幼卫生平台/hcfywspt

 

  


梅毒是一种严重危害人类健康的性传播疾病,近年来梅毒发病率逐年上升,2014年全国报告梅毒病例数达41.9万。梅毒患者治疗后出现的血清固定反应(syphilis serofast reaction)或称血清抵抗(sero-resistance)发生率较高,按梅毒分期发生率分别为一期梅毒3.80%15.20%,二期梅毒11.64%35.80%,三期梅毒45.02% 45.90%,潜伏梅毒27.41%40.50%。血清固定已经成为梅毒临床处理的棘手问题。


关于梅毒血清固定目前还没有明确的定义,综合国内外专家的观点,归纳起来主要有以下几种:


①梅毒患者经抗梅毒治疗后,非梅毒螺旋体血清学试验[如快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)]大多可转阴,但有少数患者血清反应滴度逐渐降低至一定程度后即不再下降,长期维持在低滴度,即为血清固定现象或称为血清抵抗,其标准一般认为早期梅毒治疗后2年、晚期梅毒治疗后2年以上血清反应仍保持阳性者;


②梅毒患者在经过足量的抗梅毒治疗后,在12年内非梅毒螺旋体抗原血清试验一直不转阴,或者滴度不下降者;


③早期梅毒患者经抗梅毒治疗后,按规定时间随访,血清仍不转阴,称为血清固定;早期梅毒治疗后1年或晚期梅毒治疗后2年血清反应素试验一直不转阴,为血清固定;


④梅毒患者经正规的梅毒治疗和充分的随访(一期梅毒随访1年,二期随访2年,晚期随访3年)后,RPR长时间内维持在低滴度上,甚至伴随终生不转阴;


⑤早期梅毒患者经规范驱梅治疗后6个月,部分患者的血清反应素试验虽然尚未转阴,但抗体滴度仍有下降趋势,此时不宜过早判定为血清固定,血清反应素抗体滴度至某个水平不再降低持续超过3个月,可视为血清固定;


⑥梅毒患者经规范驱梅治疗后临床表现消失,早期梅毒6个月、晚期梅毒12个月,其血清反应素试验仍不转阴者;


⑦梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一般为612个月),非梅毒螺旋体抗原血清学试验[如RPR、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)]滴度仅下降小于2个稀释度或持续保持阳性但非治疗失败(治疗失败定义为疗后非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度出现4倍或以上的增高)。

    以上定义的主要分歧在于规范治疗后随访时间不一,从半年、1年到2年不等。我们认为梅毒血清固定可以定义为:梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和充分随访(一期梅毒随访1年,二期梅毒随访2年,晚期梅毒随访3年),非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度(一般在1 ∶ 8或以下,但超过1 ∶ 8也不鲜见)超过3个月,排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等,即为梅毒血清固定。


    有关血清固定和血清抵抗目前普遍认为二者概念上可以通用,但血清固定较常用。


 

形成机制

 

发生梅毒血清固定的机制尚未完全清楚。可能影响患者治疗后血清反应的因素较多,如较年轻、分期较早、性伴侣较少、基线滴度较高以及初治后出现Jarisch-Herxheimer反应的患者后期血清反应恢复较好,反之则较易出现血清固定。同时也可能与初治药物种类、剂量及给药途径有关。


    目前认为梅毒血清固定形成的可能机制包括:梅毒螺旋体膜多肽抗原、脂蛋白及基因发生改变导致不能被机体免疫清除,机体免疫异常,包括免疫失衡及免疫抑制,T细胞亚群、自然杀伤(NK)细胞及细胞因子分泌紊乱等。



危害及转归

 

目前尚没有充足的循证医学依据来评估梅毒血清固定的危害性,也尚不确定梅毒血清固定是否增加复发或有迁延至晚期梅毒的风险,对于追加青霉素治疗是否有益也没有定论。梅毒血清学反应持续阳性对患者主要是心理及精神的影响,患者可能会因为担心预后和传染、社会歧视等而产生抑郁、焦虑及其他不良心理状态。

 


  

 

由于梅毒血清固定现象的发生率较高,目前对这类患者的处理已成为临床棘手的问题。早期诊断、及时规范治疗是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治时就应详细了解病史,包括性接触史(感染时间、性伴的梅毒感染状态、近期危险性行为等)、既往治疗史(开始治疗的时间,所用药物种类、疗程、用量,随访情况等),以便对患者的疗后血清反应进行预估。随访中,对于确定为梅毒血清固定者建议行脑脊液检查以排除神经梅毒,必要时需多次反复检查。同时应进行HIV检查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他内脏梅毒也需通过相应检查予以排除。梅毒血清学假阳性也应该除外。


对梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理辅导。已经接受过规范足量抗梅毒治疗和充分随访的梅毒血清固定患者,如无临床症状复发,并经神经系统检查、脑脊液检查及其他相关检查,排除神经系统和其他内脏系统性损害,且非梅毒螺旋体血清学试验长时间内维持在1 ∶ 8以下低滴度,可不必治疗,但需定期(一般每6个月)随访。建议随访时有条件者加做梅毒螺旋体特异性IgM抗体检测,其可作为梅毒复发和再感染的标志物。在随访过程中发现非梅毒螺旋体血清学试验滴度有4倍以上升高,则表示有复发或再感染,需再次进行治疗。


    梅毒血清固定患者需权衡利弊选择是否怀孕,如怀孕需定期随访,必要时可考虑给予预防性治疗,即在妊娠期间按妊娠梅毒规范治疗。研究表明,妊娠梅毒患者按照规范化抗梅毒方案治疗可阻断98.5% ~ 100%的病例发生先天梅毒。