循环系统笔记：

四大考点：心力衰竭、心律失常、高血压冠心病、瓣膜病（45-50分）

概述：体循环→右心→肺→左心→体循环 栓子脱落顺血流

心力衰竭逆血流（右心衰→体循环淤血(除了“肺”都可以淤血)、左心衰→肺淤血、）心力衰竭（潘金莲）

一.病因：前夫（前负荷→容量负荷）后夫（后负荷→压力负荷）不给力（心肌收缩力减弱）

“前夫”增加——关（关闭不全）心（先心病）前夫评（贫血）价（甲亢）

“后夫”增加——提（体循环淤血）刀宰（所有狭窄）肥（肺动脉高压）羊

二.诱因：最常见：上呼吸道感染; 发病机制：心室重构ji

三.分类（没有说是急性的都是慢性）：

慢性左心衰（肺淤血）：最严重表现：端坐呼吸；体征：双肺底湿罗音（水泡音）

最早表现：劳力性呼吸困难；最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

慢性右心衰（体循环淤血）：最典型表现：肝颈静脉回流征+（最特异）、颈静脉怒张、下肢水肿

四.心功能分级：

急性心肌梗死——快（K）速抢救——K分级；无（No）急性心梗——用N分级

N分级：“1无2轻3明显，4级不动也困难”； K分级：“1无2啰半，3肿4休克”

五.诊断：所有的心瓣膜、心肌病、心积液诊断的金标准：超声心动图（UCG）

心衰诊断的金标准：心导管测心功能(心指数)； 银标准：超声心动图UCG

感染性心内膜炎金标准：血培养； 银标准：UCG；心脏骤停的金标准：大动脉搏动消失

所有的血管性疾病、冠心病：冠脉造影；所有的心律失常金标准：心电图（ECG）

心衰：首选：UCG

1、反应心室收缩功能：射血分数：E/F值（抱在一起的——距离近--收缩）；

2、反应心室舒张功能：E/A值（恩爱--舒服）；

3、反应预后的：血浆脑利钠肽BNP（立太子）“肽”

六.治疗：顽固性心力衰竭-病因治疗

1首先：控制感染；消除诱因抗感染

2一般治疗：限制水摄入：对严重心衰患者24H液体摄入量小于1000~1500ml

3药物治疗：利尿→强心；

心衰治疗三大药：

a：首先利尿剂（前负荷） b：ACEI（引起干咳）或ARB（前后负荷）

c：β受体阻滞剂（减弱收缩力、减慢心率→氧耗量↓）

（1）利尿剂（首选）→所有利尿剂都可以导致低钠； 降低：前负荷；

噻嗪类：痛风高血糖禁用；速尿：降低前负荷；螺内酯：高钾禁用

（2）血管扩张剂：

硝普钠→心衰伴有高血压治疗金标准（首选）；降低：前、后负荷（轻轻松松都拿下——全来了）；起始0.3；最大不超过10；最常见副作用：低血压

硝酸甘油→扩张静脉、肺小动脉和冠状动脉； 降低：前负荷； 起始：10

ACEI（普利）→能够逆转心肌肥厚（心衰的基本病理改变--心室重构）；是心衰伴有高血糖的首选

禁忌症：孕妇、高钾、肾窄别紧张（ACEI）；（肾衰、肾窄、高钾、低压、孕妇）

（3）正性肌力药：洋地黄（口服地高辛、注射西地兰）；

心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）→洋地黄

心率脉搏强弱不一、心率脉搏不一致或心率不规则（“三不”有其一即房颤）

禁忌症：

“肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该”

只考“急（急性心梗）死（房室传导阻滞）肥（肥厚梗阻性心肌病）鱼（预激）”不能吃

中毒的临床表现：消化→恶心、呕吐 中枢系统→黄视、绿视—一定是中毒

心脏→室性期前收缩 最常见：室早二联律

特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”

ECG特点：ST段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）

中毒治疗：停用、补钾、（不低钾）加用利多卡因（室性）或苯妥英钠（阵发性）

对于洋地黄中毒的引起的心律失常禁用电复律——易诱发室颤

中毒引起的缓慢性心律失常选用——阿托品

（4）β受体阻滞剂：“比卡美”（只有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔能治疗心衰）

副作用：抑制心肌、诱发哮喘；禁忌症：支气管哮喘，心动过缓，二度及以上房阻

急性心衰

1.最常见原因：广泛心肌梗死; 2.临床表现：“咳粉红色泡沫痰、双肺布满湿罗音”

3.治疗：先看高血压（高：硝普钠 低：西地兰 不高不低：呋塞米）

端坐位吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠

心律失常

没有症状不治疗、有症状才治疗、血压正常我用药、血压低我电击、看到偶发必观察

传导：窦房结（窦缓<60-100

ECG：P→心房 QRS→心室 房早 P波提前出现→就是房早

房颤

1.病因：最常见→风心病二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄最常见并发症：房颤）

2临床表现：最常见并发症：体循环栓塞（栓子来自：左心房左心耳）

“三不”：脉搏，心率强弱不一，脉搏心率不一致，心率不规则；心室率＞150

3.心电图：P波消失（房子一颤，屁都没了）代之以小f波连成串（350-600）→“房颤P波看不见 35、60不规则”；只要出现“P波消失代之于f波、心室率绝对不规则、心音强弱不等，脉搏短绌”就是房颤

4.治疗：转复窦率→维持窦率→减慢室率→抗凝治疗

“如果房颤超过48h，转复窦律一定要先抗凝3周、转复窦律以后再抗凝4周”

1）转复窦律：用2酮→胺碘酮、普罗帕酮（怕“旧心梗”→只能用胺碘酮）；

房颤2天过、前3后4必抗凝、抗凝只选法华林、华法林123（INR正常时1，但房颤要维持在2~3）

2）维持窦率：2酮

3）减慢室率：a洋地黄：心衰伴房颤； b非二氢吡啶类：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（相亲→亲→“啪”→流泪）；c：β受体阻滞剂：“*洛尔”；心室率控制目标：静8动（动态）9活100

4）抗凝治疗：有高危因素“踢（TIA）中（脑卒中）两（二尖瓣狭窄）坏（体循环栓塞）人（人工瓣膜）”必须抗凝

5）最好的治疗方法：射频消融

5.慢性房颤（＞3个月）：a阵发性（小于24H或48H）、b持续性（超过24H或48H）、c永久性

室上速（起搏点在房室结以上的→QRS一般正常）

1.发病机制：折返机制、一般没有发病原因（假如有则最常见：预激）

2.特点：1）突发突止; 2）心室率绝对规则;3)第一心音恒定

3.ECG：心率180次左右（一般在150-250）→必定是室上速

QRS正常、但如果QRS偶尔出现不正常：室内差异性传导; P波特点：逆行P波

4.治疗：治疗效果最好的：射频消融

1）刺激迷走神经：最好的方法：颈动脉窦按摩→一定禁止同时按摩

2）药物治疗：六种药物：腺苷、两酮、维拉帕米、地尔硫卓、毛花苷丙（西地兰）

室上速首选药物：腺苷； 如果由预激诱发的：只能用腺苷或两酮

对于发生了血流动力学的：电复律（有心跳就用同步、没心跳用非同步）

室早

“提前出现QRS、宽大畸形”；“无症状的不治疗”

“有症状的室性心律失常首选治疗药物：利多卡因 若无用→胺碘酮”

室速

1.最常见原因：左心室心肌梗死

2.发病时间＞30S（小于30S但出现了血流障碍）→持续性 ＜30→非持续性；

3.ECG：a室速就是室早多（3个以上）、b房室分离融合波（诊断“金标准”）、

c：TQRS正相反（QRS波宽大畸形、方向相反）、d心室夺获利卡因

室颤→电除颤

房室传导阻滞

1.发病原因：下壁心梗引起，

I度: PR间期＞0.2、QRS波没有脱落→I度（没越轨）；PR间期正常0.12-0.2

二度I型:PR间期进行性延长逐渐放慢、QRS波脱落→二度I型（2个人第一次出轨）

二度II型:PR间期：突然消失、QRS波经常脱落→二度II型（经常出轨）

三度 P波QRS波互不相干（互相找）、大炮音→三度

2.治疗：缓慢性心律失常首选阿托品； 房室传导阻滞首选人工起搏器

心脏骤停与心脏猝死

1.骤停发病机制：室颤（最常见）、室速

2.急性症状发作后1h之内意识骤然丧失→心脏猝死

引起心脏猝死的原因→冠心病; 心脏骤停以致突然死亡的最常见病因→急性严重心肌缺氧

3.临床表现：前（前驱期）、终、停、死（心脏骤停后4-6分钟会发生不可逆脑损伤）

“只要题中出现胸闷跌倒、胸痛跌倒，就是心脏骤停”

4.心脏骤停的处理：

诊断“金标准”：大动脉搏动消失；“银标准”：心音消失；“铜标准”：意识丧失

心肺复苏顺序：CAB（胸外按压→开通气道→人工呼吸）

C：按压的部位：胸骨中下1/3；至少按压：至少5cm；按压频率：100次/分； B：30:2； CAB不好使就用“电除颤”→除颤就用“360”； 药物首选：肾上腺素（“静脉给药”首选，1mg/次）；终止室颤最有效的方法是，电除颤。

复苏后治疗：最重要的是“保证循环功能稳定”（也是一切措施的前提）然后是“防治脑水肿”； 复苏后清醒了有昏厥→脑水肿；“如果有抽搐就说明有脑水肿”→防治脑水肿：脱水（首选：20%甘露醇）、降温、防止抽搐（麦角碱、异丙嗪、安定、高压氧）

高血压

1.分级：“1459 999、1679 009”

1级（轻度）：140-159/90-99；2级（中度）：160-179/100-109；3级（重度）：≥180≥110;“当收缩压和舒张压属于不同分级时，以较高的级别为准”

2.临表：恶性/急进性高血压：一个疾病的两个阶段→1）主要发生了肾衰！;2）舒张压一定是持续≥130（同属于高血压危象）;3）有眼底改变：3级→急进性（无视乳头水肿）; 4级→恶性（有视乳头水肿）; 高血压脑病：舒张压≥130;核心：脑水肿（头痛、呕吐）; 治疗：首选→硝普钠

3.治疗：控制血压的目标

老年人：1415小90,6570老年人（收缩压140-150，舒张压一定＜90但不得低于65-70）;慢性肾炎有蛋白尿：大2575小38（如果蛋白尿＞1g/天 控制在125/75 如果＜1g/天 则130/80）

糖尿病、慢性肾病综合症合并高血压：目标＜130/80

治疗原则：1.BMI＜25kg/m2、2.大于2级高血压才用药物治疗

药物治疗：

1、利尿剂、2、β受体阻滞（洛尔）、3、钙通道阻滞（地平）、4、ACEI（普利）

（1）利尿剂：老年人高血压、心衰引起高血压的首选药物（在无硝普钠的情况下）；

都会引起低钠血症；保钾利尿剂（螺内酯→安体舒通）不能与ACEI合用→高钾

“噻嗪类利尿剂→可以诱发高尿酸血症→所以不能用于通风的患者”

（2）β受体阻滞剂 (心排出量降低)：心率快、心绞痛合并高血压选择——β阻滞

急性心衰、支气管哮喘、心率＜60一定不能用（因为：副作用→抑制心肌、诱发哮喘）

（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶：硝苯地平之类；非二氢吡啶： “pia、流泪”

“糖尿病、冠心病、外周血管疾病”选择此药;是“变异性心绞痛”的首选！

“心率＜60一定选CCB（二氢类）”; 非二氢吡啶{维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓}

(4)ACEI（普利）：两大逆转：逆转“左室肥厚、肾脏尿蛋白漏出”

只要有尿蛋白阳性→必选ACEI（没有选CCB）；糖尿病、肾病合并高血压-首选AECI

禁忌：孕妇、高钾、肾窄不紧张；不良反应:干咳。

1、老人心衰利尿—利尿剂

2、率快绞痛洛尔、二能预防心梗（洛尔→可以作为“心梗二级预防”）--β

3、糖尿外周变心、老年喝酒加盐，冠心改道（钙道）喝粥（抗动脉粥样硬化）-CCB

4、心衰心梗糖肾、肥胖比较紧张、孕妇高钾肾窄、别紧张甲基来（禁忌的情况下 用甲基多巴）---ACEI（普利）

4.继发性高血压：

肾实质性高血压（最常见继发）→最主要原因：水钠储留; 发现“高血压+尿、肾功能不全”

肾血管性高血压→高血压+血管杂音（上腹部和背部肋脊角处）; 诊断“金标准”：经皮肾动脉造影; 禁用：ACEI&ARB；30岁以下或者55岁以上30s

主动脉缩窄→“两上肢，两下肢（低）血压不对称”一定是此病;确诊：主动脉造影

冠心病

概论

1.好发部位：左冠状动脉前降支（左前降）；肥胖次要因素；饮酒不是危险因素

2.危险因素：主要：5高（吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病）1男性（多发）

3.急性冠脉综合症：1、不稳定性心绞痛、2、非ST段抬高性心梗、3、ST抬高性心梗（PS:不包括“稳定性心绞痛”和“心律失常”）

心绞痛

1.分类：a劳力性→初发性：一个月内;稳定性：一个月以上;恶化性：次数增多、程度加重！;b自发性→变异性（属于不稳定性）：ST段抬高！治疗：CCB; c梗死后→急性心梗之后发生的

2.发病原因：稳定性→跟劳累有关; 不稳定性→除外劳力性以为

3.临床表现：

1）胸痛→部位：胸体中上段后方、放射到右肩、右臂外所有部位

性质：压榨、紧缩样（不会出现濒死感!但心梗会有）

2）诱因：体力劳动、情绪激动 3）持续时间：3-5分钟

4）缓解方式：舌下含服硝酸甘油或者休息能缓解→劳力性心绞痛特征

4.诊断：1）金标准：冠脉造影（心梗的金标准：心肌酶→肌钙蛋白）; 2）ECG：ST压低; 3）心电图负荷试验：一定是“稳定性心绞痛”才能做;ST压低：出现在J点后60-80毫秒、水平型下斜形下移≥0.1MV、持续2分钟→说明阳性;最常用的非创伤性检查

5.鉴别诊断：心脏神经官能症：无器质型病变、出现“叹息样呼吸”

6.治疗：

发作期：硝酸甘油舌下含服（所有题的中成药都是错误的选项！）

稳定期：1、硝酸酯类：降低前负荷（可与β合用）;2、β受体阻滞剂：“变异性心绞痛”绝对禁用！;3、CCB：“可与β合用 常用硝苯地平”;“耗氧量=心率*收缩压”

心梗

1.最主要原因：板块血栓形成

2.持续1h以上→心梗

3.发病时间：好发于→饱餐后、进食多量脂肪后、晨6-12时、用力大便时

4.好发部位：左前降支

5.临床表现：A胸痛→最早、最突出、硝酸甘油不缓解、有濒死感;B全身症状

C心律失常：

1）多发生在起病1-2周内 以24h内最多见; 2）以“室早”最常见

3）心梗病人在入院前死亡的最主要原因：“室颤”;

4）快速型→主要左冠脉→多前壁心梗; 缓慢型→右冠脉→下壁心梗;“有没（M 慢）有（右）想（X 下）快赚（Z 左）钱（前）”;

D低血压休克：心梗出现休克→心肌梗死的范围至少＞40%

6.体征：心梗+心包摩擦音→并发心包炎

心梗+收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音→二尖瓣乳头肌功能失调或断裂

7.实验室检查:确诊：金标准：心肌酶*肌钙蛋白（I T）没有蛋白→CK-MB（溶栓的指标）; ECG：特征性改变：1、ST段弓背向上抬高; ST段弓背向下抬高→“心包积液”;2病理Q波；3、T波倒置

“QQ（病理Q波）喝高（ST段弓背向上抬高）了 倒（T波倒置）着走”

动态改变：T波高大超急性、单相曲线是急性、回到基线亚急性、冠状T波是慢性

8.心梗导联定位：前间123（数字都是V123……）。①、局前345②、前侧567。③、广前1－5。④、下间123。⑤;下侧567。⑥、见下加F（II、III、AVF）。见侧加L（I、AVL）。正后有78。⑦ 、高侧L8。

9. 血清心肌酶学

1）我们(I)3人11月24号请假出玩，7到10天才回来；

(肌钙蛋白I 就出现时间3小时，高峰时间11-24小时 持续7-10天）

2）他们3人最近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了；

(肌钙蛋白t 出现时间3小时，高峰时间24-48小时 持续10-15天）

3）小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了；

肌红蛋白出现时间2小时，出现最早，但不特异，高峰时间12小时 持续1-2天

4）我和小梅约好下午4点约会，现在16：24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了。（CK-MB 出现时间4小时，高峰时间16-24小时 持续3-4天）

肌钙蛋白最特异；CK-MB作为溶栓的指标，

10.鉴别诊断：主动脉缩窄：上下肢血压不一样;主动脉夹层：上肢血压不一样

11.并发症：

1）乳头肌功能失调或断裂最常见；心梗+心脏杂音一过性杂音→功能失调; 持续性杂音→断裂;

2）、心脏破裂：一周以内发生、最好发在左心室游离;3）栓塞：最常引起→脑栓塞;

4）、心室壁瘤（心室膨胀瘤）：主要：左心室→心界向左扩大、ST段抬高;

5）、心肌梗死综合症：只要“心梗+发热”！

12.治疗：

“30分钟内开始溶栓、90分钟内开始介入”; 解除疼痛：吗啡：5-10、杜冷丁：50-100

三大治疗：1）、溶栓：时间窗→12h；最常用药物：尿激酶；

禁忌：“出血缺血脑肿瘤，主夹高压有外伤，近期手术穿刺术”

判断溶栓成功：降（ST段回落）、无（胸痛减轻或消失)、能（出现再灌注心律失常）、前（CK-MB）

2）介入：溶栓无效或禁忌、“非ST段抬高性心梗不易溶栓 首选介入”

3）搭桥

心瓣膜疾病

总论：1.我国所有心脏瓣膜疾病是风心病，外国的全是瓣膜退行性改变

2.所有的心脏瓣膜疾病诊断的金标准-超声心电图；银标准-心脏听诊

3.所有的心脏瓣膜疾病治疗首选手术

二尖瓣狭窄

二哥（格斯杂音）是大侠、左房右室来（左房开始到右室、左室不大）、

双颧隆隆现 、双峰P波爱 、房颤离（梨形心）不了

1.主要病因：风心病

2.分度;正常二尖瓣口面积4-6;大于1.5→轻度;1.0-1.5→中度;小于1.0→重度

3.病理机制：二尖瓣狭窄“永远不会”使“左心室”增大；二尖瓣狭窄“最先增大”的是“左心房”

4.临床表现：最先出现：劳力性呼吸困难;咯血：支气管静脉破裂

5.体征：1）二尖瓣面容：双颧发红

2）听诊：1心尖区舒张期隆隆样杂音（一定是二狭）→不传导; 第一心音亢进、开瓣音（说明二尖瓣瓣膜弹性良好→适合做手术）2肺动脉瓣P2亢进（肺动脉压力↑）3严重时——可以听到(肺动脉瓣区舒张早期)“格斯杂音（Graham-Steell ）”;4梨形心！

6.实验室检查：1).X线：左房先大 左室一定不大;

2.)ECG：双峰样P波; 3).确诊、首选：UCG

7.并发症：最常见：房颤; 最危险：脑栓塞; 最致命性：右心衰

8.治疗：手术→瓣膜置换术;药物:扩静脉→硝酸类

二尖瓣关闭不全

“风心手术二不全、收缩吹风左肩导、左室增大左下移（心界左下移）”

1.主要病因：国内→风心病; 国外→瓣膜退行性改变

2.病理：除了二狭以外，其他三个瓣膜病统统都是左室大！

3.临床表现：最重要体征：心尖区收缩期吹风样杂音→向左肩腋下传导、可有震颤

第一心音减低、心界向左下移位→左室大; “最先累计的是左室增大！”

收缩中晚期喀喇音→二尖瓣脱垂

4.诊断：确诊→UCG

5.治疗：手术：瓣膜置换、二尖瓣修补

主动脉狭窄

“主狭晕窘（呼吸困难）伴绞痛、左三右二收缩喷、瓣膜置换禁扩张”

1.病因：风心病（国内）,先天性的是先天性三尖瓣二叶畸形;;瓣膜退行性改变（国外）

2.临表：主动脉三联证：呼吸困难（肺淤血）、心绞痛（射血少→冠脉血少）、晕厥（运动或用力）

正常主动脉瓣面积：3-6; 分度1-1.5为中度

3.体征：主动脉瓣听诊区：左三右二（WC）→收缩期喷射样杂音

4.诊断：金标准：UCG

5.治疗：手术→绝对的手术适应症：重度狭窄（瓣口面积＜1、平均压差＞50、峰压差＞75、射血流速＞4）“150、754”“主狭绝对禁止使用血管扩张剂！”（会致低血压）

主动脉关闭不全

心内退行最常见、左三右二舒张响、吹风泼水叹息样、奥佛需要亚硝酸

1.急性：最主要的原因→感染性心内膜炎

慢性：瓣→二瓣风心心内膜、退行钙化最常见

根→2M（Marfan综合征、梅毒）夹层伴高张、强直成骨红斑疮

2.临表：体征：左三右二→舒张期叹息样泼水样杂音（奥佛杂音“off”）→亚硝酸

周围血管征：点（点头证）、水（水冲脉）、枪（股动脉枪击音）、双（杜氏双期杂音）、毛（毛细血管搏动征）(引起周围血管征的常见疾病是主动脉关闭不全) 心尖搏动向左下扩大

3.诊断：UCG

4.治疗：手术

感染性心内膜炎（发热+心脏杂音+周围体征）

1.定义

2.分类：急性→金→少→奈夫青霉素（比较狂、“你奈我何”）

亚急性→草→多→青霉素; 自体瓣膜性→草多（65%）

3.临表：

1)发热（＞39急性、＜39亚急性）

2)心脏杂音：发热+杂音→一定是该病

3)*周围体征*：1﹑出血点→锁骨以上皮肤、指和指甲“线状出血”

Janeway损害→“见鬼死”→急性→铁链穿过：手掌、足底

Osler结节→“熬死”→亚急性→手指垫红色结节（指肚有圈）

Roth斑→“裸死→死不瞑目”→视网膜出血斑

4)动脉栓塞：“左（二尖瓣、主动脉瓣）脑右（三尖瓣、肺动脉瓣）肺”

先心病堵得是肺→肺在下游、沙子沉淀

非特异性症状：脾大、贫血、杵状指

4.并发症：最常见→心衰（也是最常见的死亡原因）→主动脉瓣发病占75%、二尖瓣50%、三尖瓣19%

“三（三尖瓣）姨舅（19%），再（主）气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%)”

5实验室检查：金标准→血培养（寒战时抽血）：只要考关于血培养的数字“就选3”

银标准→UCG 赘生物直径＞10mm容易发生动脉栓塞

6.治疗：4-6周长疗程、“万古长青”

药物：青霉素过敏→头孢或者万古、耐药的→青霉素+庆大、万古

外科：瓣膜置换→适应症：严重反流致心衰、真菌性、用药无效的

心肌疾病

1.分类：4类：吃饭“限制”了，身体不“扩张”了，也不“肥了”，导致的右室“心律失常”也好了

扩张型心肌病(克山病)

“心腔扩大→只要有就是此病”

1.临床表现：30岁左右+心衰=此病

2.检查：X线：心影扩大; 金标准；UCG→“一大（左室最显著、心腔大）二薄（室间隔、室壁薄）三弱（室壁搏动弱）四小（二尖瓣开口小）” “钻石样双峰图形”！

3.治疗：最佳的治疗方法→心脏移植; 对症治疗

肥厚型心肌病

1.“左心室或右心室心肌肥厚、伴有室间隔不对称肥厚”

2.临表：杂音→胸骨左缘3、4肋间粗糙杂音→流出道梗阻

回心血少杂音大、反之杂音小;别动（β受阻滞）蹲下杂音弱、硝酸甘油运动杂音强

3.检查：金标准→UCG：室间隔厚度与后壁比≥1.3、SAM()

心导管检查：Brockenbrough现象（布剥光） ECG：“QQ在侧下4、5倒着走”

4.治疗：“一定不能用地高辛、多巴胺！！”

心肌炎

1.病因：“科比（柯萨奇B组病毒）的了心肌炎”“发病与遗传无关”

2.临表：1、发病前1~3周有全身感染症状、2、与发热程度不平行的心动过速、

3、肌钙蛋白和CK-MB增高（年轻人-心肌炎、老年人-心梗）

“一个青少年在前驱感染后出现心悸一定是心肌炎”

3检查：确诊：病原学检查→检测KB病毒

4.治疗：休息！对症治疗

心包疾病

1.最常见原因：结核（也是胸膜炎最常见原因）

2.心包炎分类：

1)纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛→与心绞痛类似但随着深呼吸、体位变换、咳嗽而加重;体征:心包摩擦音→抓挂样！在心前区

2) 渗出（心包积液）：最早最突出表现呼吸困难;

典型体征

1)最重要体征：心浊音界向两侧扩大; 2).（一挖一勺脓）→Ewart征

3).beck三联征; 颈静脉怒张,动脉压下降,心音遥远;4)奇脉：吸气时血压下降10mmHg

3.检查：确诊：UCG

X线：呈烧瓶状、成人积液量＜250 查不出来

ECG：ST段弓背向下抬高 肢导QRS低电压：电压绝对值＜0.5

心包穿刺：用于判定积液的性质和病原;主A夹层绝对禁忌; 抽液量<200→否则肺水肿

休克

1.定义：组织灌注不足造成的细胞代谢紊乱;本质：组织和细胞缺氧

2.发病机制：微循环变化→微循环：三毛（真CAP、通血CAP、CAP前括约肌）三微（微动脉、微静脉、后微动脉）一动静（动—静脉吻合支）

分期：收缩期→只出不进→低灌注缺氧（海绵！同扩张期）

扩张期→只进不出→酸中毒;衰竭期→不可逆休克→DIC

3.分度

轻 脉搏＜100 失血量＜20%（800ml）

中 脉搏100-120 失血量20-40%（800-1600ml）

重 无尿、脉搏细弱 失血量＞40%（1600）

休克分度好记脉搏特点是重点、轻度不会超100、一百二零是中度、无尿脉细是重度”

4.临表：代偿期（早期）：最典型表现:脉压减小（无血压明显下降）;抑制期（休克期）：血压明显减少

5.诊断与监测：

一般监测：精神状态：反应脑灌注不足

血压：收缩压＜90、脉压＜20（休克了要救啊--9、2）提示休克

休克指数：脉率\收缩压→正常＜0.5、休克＞1.0-1.5、严重＞2

尿量：反应肾血流

特殊监测：CVP（最常用）：正常5-10CM水柱、＜5提示血容量不足、＞15提示心功能不全、＞20提示充血性心衰

PCWP：正常6-15、＞15→左心房压力增高；急性肺水肿、＜5提示血容量不足

心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CI--最适合在不同个体间比较心功能的指标

动脉血乳酸测定：反应休克严重程度和预后指标的

DIC:小板80酶原3、纤维蛋白1块5、3P阳性见碎红

6.治疗：体位→“两头翘”

补充血容量→首选：补充平衡盐溶液（心源性休克不能用→只能用低分子右旋糖酐）

抗休克和手术应该同时进行

7.低血容量性休克：补充血容量：先晶后胶

血红蛋白浓度＞100→一定不要输血;70-100→根据情况输红细胞

如果急性失血量达到30%→输全血; 补液与CVP关系“常压CVP，高缩低就低；低压CVP，高高衰低低，正常衰或低。”

8.感染性休克：常见病原菌→G阴性感染（阴险）

“冷休克就是休克、暖休克就是正常人”

治疗：抗感染与补充血容量同时进行

激素：“快（早期）、大（正常人的10-20倍）、撤（应用＜48H）”

9.过敏性休克：抢救一定用：肾上腺素（只有圣上来治）

周围血管疾病

区分动静脉疾病：看足背动脉（正常→静脉疾病、减弱或消失→动脉疾病）

动脉粥样硬化性疾病

1.发病诱因：4高1男性(高血压.高血脂.高血糖.吸烟.)

2.临表：早期典型表现：间歇性破行、远侧动脉减弱或消失; 晚期：静息痛

3.诊断：金标准：动脉造影

4鉴别:

发病年龄 发病诱因 受累血管 动脉造影

动脉硬化性 ＞45 4高1男性 大中动脉 血管壁光滑

血栓闭塞性 ＜45 吸烟寒冷 中小动静脉 不规则扭曲

“老人三高而扭曲、年轻吸烟而光滑” 谁更容易发生游走：“年轻人”

血栓闭塞性脉管炎

1.见“Buerger”→一定是血栓闭塞性;2.好发部位：下肢 3.诱因：吸烟、寒冷

4.最先受累：由动到静、由远及近

5.典型临表：5P“疼（疼痛）嘛（麻痹），白（苍白）无（无脉）常（感觉异常），还敢游走（患肢游走）人间嘛”

6.分期：I期：踝/肱＜0.9、IIA或B（看走行距离 ＞200→A反之是B）、III期静息痛、IV期踝/肱＜0.4（1944） 7.检查：确诊→动脉造影：弹簧状

下肢静脉曲张

单纯性静脉曲张→大隐静脉曲张

1.诱因：持久站立和体力过重

2.临表：小腿比大腿明显（离心越远、静脉压越高）; 皮肤溃疡小腿下1/3内侧最好发

3.诊断：金标准→静脉造影; 首选→B超

4.体格检查：

1）大隐静脉瓣膜功能试验→T实验（“大”隐就是T）;松带充盈大不全、不松充盈交不全”

2）深静脉通畅实验→英文中带“S”的（Perthes）;3）交通静脉瓣膜功能试验→TT（交通TAXI 两个出租车……）

5.手术：最好的术式→高位结扎加剥脱术

下肢深静脉血栓

1.发病机制：形成最主要原因→血液高凝：最容易导致→长期卧床

2.临表：中央型→好发于左侧;周围型→Homans证阳性

混合型→股白肿（温度高）、股青肿（温度低）

3.诊断：V造影

4.治疗：溶栓→时间不能超过72h; 取出栓子→不能超过48h

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