云南省玉溪市公立医院全面推行DRGs付费制度改革
云南省玉溪市人民医院 周玲
2017年4月17日，云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了《关于印发“2017年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组（DRGs）付费方案”的通知》（玉医改办【2017】11号），从2017年1月起，云南省玉溪市人民医院、九家县区人民医院城镇职工、城乡居民医疗保险住院费用实行按DRGs付费。
5月17日，财政部余蔚平副部长率财政部、国家卫计委相关部门，到玉溪市进行公立医院改革专题调研，对玉溪市DRGs付费制度改革工作给予了充分肯定。6月22日，国家卫计委率健康报等 十七家中央媒体到我院对DRGs付费制度改革进行了专题采访，引起国内同行和清华大学等专家的高度关注。
一、玉溪市实施DRGs付费制度改革在全国先行先试，有以下几方面特点:
首先，在全国率先全病种实施DRGs付费。
遵循疾病诊断相关组（DRGs）付费的理念，以国际疾病编码ICD-10和手术操作编码ICD-9-CM-3为基础，以病案首页的信息为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类。在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断或主要操作相似的病例合并成初步的疾病组。最后，综合考虑病例的年龄、合并症和并发症，将疾病组细分为诊断相关组(DRGs)。根据以上分组原则，以玉溪市十家综合医院近三年病案首页数据为基础，按CN-DRGs的标准进行本土化的疾病诊断相关分组，2017年玉溪市纳入DRGs付费范围的病组为531个，覆盖了99%以上的病例。
第二，全市十家二级、三级综合医院同时纳入DRGs付费改革，在全国开了先河。
云南省玉溪市位于滇中腹地，常驻人口230万，距离省会昆明市89公里。全市有玉溪市人民医院一家三级甲等综合医院、九家县区人民医院（二级综合医院）。其中玉溪市人民医院成立于1951年，1994年被卫生部评为三级甲等综合医院，2014年再次被国家卫计委认定为三级甲等级综合医院，开放床位1535张，2016年出院68262人次，城镇职工医保住院费用占十家综合医院总量的70%、城乡居民医保住院费用占51%，2016年云南省卫计委DRGs绩效评价综合考核位列全省第六名，在云南省三级综合医院中具有较强的代表性。
第三，城镇职工、城乡居民住院费用全部纳入DRGs付费结算，力度空前。
2017年1月，玉溪市新农合与城镇居民医疗保险整合为城乡居民医疗保险，统一由玉溪市基本医疗保障基金中心管理。玉溪市DRGs付费改革，城镇职工、城乡居民医疗保险≤60天住院费用全部纳入DRGs付费。
第四，DRGs病组权重全市统一。
权重反映不同病例类型之间病情相对严重程度和资源消耗程度，各病组权重是每一病例的例均住院费用与全部病例的例均住院费用之比。根据玉溪市近三年十家综合医院病例数据测算情况，结合临床实际，确定了玉溪市531个DRGs付费病组的权重，三级、二级医院同一病组的权重相同。
第五，从“同病同价”出发，职工、居民医保住院费用DRGs付费费率统一。
从消除城镇职工、城乡居民医保患者“同病不同价”出发，2017年职工和居民医保住院费用DRGs付费病种的费率为同一标准。
第六，自主研发了玉溪市DRGs付费系统，实现实时结算。
引入专业公司，结合玉溪市的实际情况，自主研发了玉溪市DRGs付费系统，医院实时将病案首页通过该系统传送到玉溪市医保中心，市医保中心实时通过该系统反馈分组、结算情况。
二、医院积极推行DRGs付费制度改革。
DRGs付费对医院产生了巨大的震动，促进了医院精细化管理，朝着提质增效、降成本、控费用方向，积极主动采取措施控制医疗费用的不合理增长。
1、出台了医院的《推行DRGs付费制度改革实施办法》（试行）（玉市医发【2017】47号），按“超支可控、略有结余”原则制定了《实施DRGs付费制度改革专项奖励试行办法》，抓住次均费用和CMI值两个的关键指标进行考核，鼓励提高病种疑难系数（CMI值）、合理控制医疗费用。
2、积极开展临床路径工作，653个疾病建立了临床路径，入径的住院病人达到了57%，入径率81.28%，完成率95% ，进一步规范了诊疗行为。
3、强化病案首页规范填写，逐科进行了有针对性的病案首页规范填写培训。向全院医生提出了“两个规范、三个合理”的要求，即规范诊疗行为，规范病案首页的填写，合理施治，合理用药、合理诊疗。
4、开展了病种成本分析等精细化管理，将次均费用、平均住院日、药比、耗占比、检占比作为绩效考核的关键指标，建立了合理用药管理机制，将用量排名前十名的药品剔除医院，撤消了检验大套餐，对耗材采取限价采购、带量采购、竞争性谈判等措施降低采购价格。
三、改革初见成效。
通过这些措施，有效控制了医疗费用的增长，2017年上半年，我院城镇职工和城乡居民住院费用按DRGs付费的病种共531个，付费人次21091人，占参保出院患者的80%，共结余372万元，结余率1.76%。CMI值呈现小幅增长，次均费用持续下降，其中职工医保上半年的住院次均费用比上年总额预付下降了1937元，降幅为15%。在次均费用下降、CMI值上升的前提下，医院略有结余，符合DRGs付费改革的要求和方向，初步实现了医保基金要安全、医院可发展、群众得实惠的改革目标，得到了国家卫计委、财政部、省政府领导的肯定。
玉溪市全面推行DRGs付费改革是我国医保付费制度改革的大胆尝试，为“三医”联动改革进行了积极探索，当然也存在很多困难和问题，需要在实践中不断总结、完善。