在我国，癌症已成为导致死亡的主要疾病，随着生活质量的提高，结直肠癌发病率及死亡率逐年攀升。基于2009年中国肿瘤登记中心、覆盖6.5%全国人口大数据库资料显示：结直肠癌已成为我国第三位常见的恶性肿瘤，其发病率达到29.44/10万人口，仅次于肺癌和胃癌；其死亡率位居恶性肿瘤死亡率的第五位，为14.23/10万人口。
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之前的癌，由直肠组织细胞发生恶变形成。在我国直肠癌发病率高于结肠癌，约1.5:1；低位直肠癌更常见，约占75%；青年人患者比例较高，约占15%。由于直肠位置深入盆腔，解剖关系复杂，直肠癌手术常不彻底术后复发率高；且中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时常难保留肛门及功能，是目前直肠癌治疗的难点及热点。
一般知识
直肠癌目前病因不明，发病与遗传、饮食、生活习惯、大肠非癌性疾病等有关，40-50岁以上发病率明显升高。直肠癌早期症状不明显，到进展期通常可表现为便血及排便习惯改变，由于隐私性较高、症状重视不充分、忽视肛门指诊，常易造成误诊或漏诊。我院肛肠外科在近10年临床接诊患者中，进展期肿瘤占比达70%以上，就诊时晚期肿瘤占比约25%。
有直肠癌高风险人群需加强重视，以提高直肠癌的早诊断率。对有家族遗传史、炎性肠病史、老年便秘者、恶性息肉者需加强内窥镜随诊；强调肛门指诊在肛肠专科查体中的重要性，尤其不可忽视对合并肛周脓肿、肛裂等肛周疼痛显著者的肛门查体。通常直肠指诊可发现约80%的直肠癌患者。
直肠癌诊断金标准为内窥镜检查及病理诊断，在获得确切的病理确诊后，尚需对肿瘤进行临床分期。通过进一步完善经直肠腔内超声、盆腔MR完成肿瘤的局部T分期，完善胸腹盆CT、骨显像完善肿瘤的N及M分期。随着影像技术进步，目前高额的PET-CT已经开始临床应用，结合影像及代谢综合优势提高肿瘤的诊出率，但不作为常规推荐检查。
直肠癌主要为散发型，约占95%；对另外约5%的具有家族史、高度怀疑遗传相关性的直肠癌（即HNPCC）患者，可考虑术前病理切片完善错配修复蛋白的免疫组化检查，对HNPCC进行初步筛查；若MMR（错配修复基因）结果存在阴性结果者，且符合阿姆斯特丹定律患者需进一步完善MSI（微卫星不稳定性）基因分型，明确诊断。诊断后依据HNPCC患者特点，尚需完善胃肠镜、妇科超声、腹部超声等相关检查，除外多发性肿瘤，术中制定结肠全切除术以达根治目的。我院肛肠外科收治的约400例手术直肠癌患者中，通过上述诊断程序，确诊3例HNPCC患者，并依据术前精准诊断，制定手术及综合治疗方案，效果确切。
直肠癌明确术前诊断及分期后，依据分期制定综合治疗方案：早期直肠癌采用以手术为主的治疗方案，依据术后病理分期II期以上者考虑术后综合放化疗；进展期直肠癌采用“术前新辅助放化疗+手术+术后放化疗”的夹心饼治疗方法，以期达到术前肿瘤降期目的，提高手术切除率及保肛率，同时降低局部复发；晚期肿瘤依据M分期，对可切除的或潜在可切除的M1患者可考虑转化治疗后采用以外科手术为主的综合治疗，不可切除的M1及M2患者可考虑全身经脉化疗（+局部放疗）提高生存期，减轻局部症状，改善生活质量。随着对肿瘤分子机制的深入研究，靶向用药在直肠癌中的应用也已展开系列研究，其对局部晚期直肠癌的应用尚存在争议，但其有效的肿瘤退缩效果值得临床关注。
治疗措施
直肠癌的治疗原则为手术为主、辅以放化疗的综合治疗。手术是唯一可治愈的治疗手段。
1、开放性手术治疗 直肠癌外科手术有3个难点：保肛、功能保留（膀胱功能、性功能、控便功能）、术后复发率高。直肠癌外科治疗要求根治性切除后，这需要保证足够的肿瘤上、下及环周切缘（CRM，指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘）。直肠肿瘤上切缘一般是足够的，非外科治疗关注热点；术中直肠肿瘤下切缘距离是外科手术焦点，也是争取提高保肛的关键问题，一般认为肿瘤下切缘2-3cm、肿瘤远端直肠系膜超过肿瘤5cm方能保证切除充分；而全系膜切除（TME）可以最大限度保证CRM，充分的CRM可显著降低直肠癌术后局部复发率，CRM<2mm，局部复发率为16%，CRM<2mm，局部复发率可上升至38%。
直肠癌行充分淋巴结清扫是必要的，主要分为上方、下方、侧方淋巴结清扫。直肠癌的上方转移是最主要的转移方向，要求做到充分的肠系膜下动脉起始部的周围淋巴结清扫；侧方淋巴结清扫主要适用于腹膜反折下的直肠癌，侧方淋巴结转移率较低，约7-12%，对术前影像诊断合并或高度怀疑有侧方淋巴结肿大患者需进行侧方清扫，可使5年生存率提高5-12%；齿线以下直肠癌尚有下方淋巴引流，对合并腹股沟淋巴转移者，可考虑分期或同期手术处理，由于下方淋巴结转移几率<20%、手术创伤大、手术效果差，故不提倡预防性下方淋巴清扫。
2.微创外科治疗
（1）腔镜下直肠癌切除手术 包括手助腹腔镜、全腹腔镜（包括单孔腔镜）、类NOTES术（类似自然腔道术）、NOTES术（自然腔道术）等。借助于高清晰内镜技术及相关手术器械（超声刀、能量平台、腔镜下吻合器闭合器等）的进步，使微创直肠外科手术得以实现。微创手术较传统开放更具有优势：手术微小切口或无切口，尤其是狭窄的盆腔视野更加清晰，暴露充分；超声刀止血充分；操作轻柔可减少对腹腔脏器浆膜损伤减少术后粘连；术后全身炎性反应轻微；达到同样的术后生存期。
我院肛肠外科自2011年引入直肠癌的微创治疗，目前已经开展约100余例患者，手术效果确切：术后平均住院时间缩短3-5天；术后肠功能恢复加速，平均术后2-3天恢复；手术时间较开放手术无明显延长；术中出血减少，平均约50ml；Lap-Dxion术（腹腔镜下低位直肠癌根治术）较传统手术切口明显缩短：3cm vs 12cm；术后吻合口瘘无显著提高；局部复发率与同期开放手术相当；生存期无统计差异。尤其是腔镜引入后，充分的手术视野暴露，更利于技术传承，同时进一步加强对盆底相关解剖的直观认知，可有效提高中低位直肠癌的保肛率，腔镜下手术视野更清晰、视野放大、解剖层次分明、植物神经显露清晰，使得肿瘤下缘游离更充分，在保证根治切除、功能保留的基础上提升了保肛率。目前我院肛肠外科已经开展超低位直肠癌全腔镜下经内括约肌切除术10余例，手术效果确切，术后膀胱功能、性功能、肛门自制功能得到很好的保护，获得满意的术后生活质量。
（2）直肠癌局部切除手术（经骶、经肛） 对于肿瘤局限于粘膜下层以内（T1N0M0）、同时不伴有复发高危因素（如分化差、血管神经侵犯等）的直肠癌，局部切除可达到根治性治疗的效果。但长期随访发现：局部切除局部复发率高于根治性切除，5年生存率相差8-12%。对于T1的肿瘤局部切除后，其10年局部复发率高达17%，即使结合术后放疗，也仅能延缓而非降低局部复发率，其10年生存率仅为74%，疗效显著低于根治性切除。因此对局部切除手术应选择审慎的态度，术前需进行精准的T分期，术后必须密切随访更长的时间，因近1/3的患者局部切除术后局部复发时间在5年甚至更长时间。
（3）直肠癌经肛内镜下切除术（TEM）和经内镜切除术（EMR） TEM及EMR适用于大肠良性病变、早期恶性肿瘤。两者由于无法获得确切的淋巴转移数据，故临床上仅开展小样本研究，对临床应用仍存在争议。该技术可显著降低手术并发症及死亡率，可考虑对高龄患者或伴有其他严重并发症不适合接受根治性开腹或腔镜手术的患者是不错的选择。
3.姑息性手术治疗 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段进行有限切除，缝闭直肠远端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤其是已伴有肠梗阻并广泛转移的患者。
预防保健
直肠癌近10年生存期无显著提升，尤其是IV期直肠癌生存期约20%左右。直肠癌可导致患者生活质量下降、给患者带来沉重的心理打击（尤其是终生结肠造口患者），因此，要特别强调落实三级预防：
1、一级预防
减少、消除大肠癌的致病因素、抑制正常细胞的癌变过程。针对病因可考虑：
（1）饮食调整： ①总的能量摄入与直肠癌危险性有关，减少能量摄入有可能降低直肠癌的发病率；②脂肪、红肉与直肠癌的发生密切相关。研究表明，高脂摄入的妇女较低脂摄入的妇女罹患直肠癌风险增加32%；而饮食中红肉是罹患直肠癌的高风险因素。因此，减少食物中脂肪含量、少食煎烤后的棕色肉类，有助于减少直肠癌的发生；③膳食纤维可减少直肠癌发生。多食用水果、蔬菜等富膳食纤维类饮食可增加粪便量，稀释结直肠内的致癌剂，吸附胆汁酸盐，从而减少直肠癌的发生。
（2）改变生活习惯：不良的生活习惯包括少动、腹型肥胖、吸烟、饮酒以及不育均可增加罹患直肠癌的风险。其中吸烟与直肠癌关系不甚明了，但研究证实吸烟可增加罹患直肠腺瘤的风险，吸烟应是大肠癌基因产生的刺激因素。
（3）药物因素：流行病学研究显示，长期服用非甾体类抗炎药物，可降低直肠癌发病率。有研究证实每月服用10-15次小剂量阿司匹林，可使大肠癌相对危险度下降40-50%，但其用量、服用时间、长期服用相关副作用也有待于进一步研究。
（4）治疗癌前病变：结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎患者，结直肠癌发病率明显增加，通过普查与随访，尽早切除，可降低结直肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者，或基因诊断筛查出的高危人群，定期结肠镜检查，是直肠癌预防工作的重要方面。
2、二级预防
直肠癌的二级预防，即早发现、早诊断、早治疗以防止或减少肿瘤引起的死亡。大部分直肠癌要经历直肠腺瘤到直肠癌的漫长的基因突变序列，历时约10-15年，为普查发现早期直肠病变提供机会。普查是二级预防的重要手段。
3、三级预防
直肠癌的三级预防即对肿瘤患者积极治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。目前主要治疗方法为手术治疗，辅助以放化疗、中医中药、免疫治疗等，以提高直肠癌的治疗效果。
文/肛肠外科 龚旭晨、祝利
编辑、 排版/巴亚尔