【工作感悟】探讨医学发展新模式——“精准医疗”

近期，骨科收治了几例较为复杂的病例，患者病情复杂，家属却不愿转上级医院治疗。病情处理棘手困难，若按传统、常规的治疗模式将会陷入风险大且并发症多的困境。面对患者的信任和期待，经过反复分析病情和讨论验证，我们为患者制定了精确的个体化方案，最终取得了非常满意的疗效。在这里给大家分享一下这几个病例：

患者老年男性，82岁，因“腰3-4、腰4-5、腰5骶1椎间盘突出症，腰椎管骨性狭窄症，腰3-4椎体滑脱失稳症”致腰臀腿痛难忍，卧床不起一月余，多方求治，保守无效，且伴有“顽固性高血压”、“冠心病”、“肺部感染”、“多发腔梗”等内科疾病。单从“腰椎三症”来看，最佳的治疗方案是开放手术（开大刀）：腰3-5椎全椎板切除椎管扩大减压、腰3-骶1椎间盘摘除椎间隙植骨融合内固定术，一次手术就可解决“腰椎三症”问题，该术式需插管全麻、时长超过5小时、出血预估1500毫升以上（需大量输血），但该患者年高体弱，数病缠身，开放手术难以耐受，且风险巨大。和家属进行充分沟通后，我们采取了椎间孔神经根实验性封闭术，来精准识别导致患者卧床不起的主因系腰4-5椎间盘突出所致，遂在局麻下行侧方入路椎间孔镜下腰4-5椎间盘摘除术，术后腿痛即刻消除，当晚患者便可自行下床，虽腰痛尚存，但行走无忧，疗效确切，超患者预期，家属满意，医者如释重负，术后第四日步行出院。

其一：老年男性患者，80岁，孤守家中，子女均在千里之外，因伤致“胸12椎体压缩性骨折”，腰背剧痛，翻身困难，卧床不起，无人照护，家人请假一周，将老人送入我科，欲求快速康复，遂行经皮球囊扩张椎体成形术，术后腰痛大幅缓解，次日自行下地活动，术后第三日康复出院。家属离院时说“没想到咱们县医院还有这等技术，非常感谢你们的精心医治”，闻之如沐春风。

其二：老年女性患者，74岁，因骨质疏松致“腰1、2椎体压缩性骨折”，理想方案乃为经皮球囊扩张椎体成形术，但因经济拮据，只能采取保守治疗，按传统方案需卧床至少三月之久，要面临诸多并发症的威胁，为了缩短卧床时间，我们采用骨折快速康复理念，对患者制定了腰椎骨折快速康复训练计划，不到一月便已能下地活动，大大缩短了卧床时间，减轻了陪护人的负担，避免了长期卧床并发症的威胁。

两中年男性，一为单侧髂骨粉碎性骨折，一为胫骨平台粉碎骨折，骨折情况复杂、严重，若按常规切开复位内固定，面临入路复杂，创伤大，出血多，时间长，复位困难。在征得患者同意后（因需自付3D模型数百元费用），对骨折部位进行了实体3D模型打印，术前按模拟复位模型提前选定和预制接骨板，并标记精确切口入路，术中根据骨折块模型，精准入路及复位，术后效果非常满意。其中骨盆骨折切口由约40cm（传统手术切口）缩短为15cm，手术时间缩短近一半，出血量约200毫升，未输血（传统手术出血量预估在800毫升以上，需输血）；对胫骨平台骨折手术首次采取前后联合入路，依托模拟复位模型对骨折提供了极好的复位导向，既缩短了手术时间，大大减少了出血，又保障了手术的高效性和安全性。

两花季少女，一位十四（初三学生），一位十七（高三学生），均系习惯性髌骨脱位。年幼者因髌骨再脱位摔伤致“髌骨软骨面剥脱骨折、外侧副韧带撕裂”；年长者曾被我院及中医院劝转上级医院。家属希望不要耽误学习，两患者因爱美之心不希望患膝留下累累伤痕。深思熟虑之后，制定详细手术方案及快速康复计划。我们采取在微创切口膝关节镜下对年幼患者进行关节腔内骨折块取出、髌骨软骨面再造、髌骨支持带外松内紧术及外侧副韧带修补重建术；年稍长者取改良单切口（常规手术需三切口）行髌韧带止点内移重建固定、髌骨支持带外松内紧术，既保证了手术的成功实施，又避免了患膝多处疤痕。术后对两位小患者进行了快速康复功能训练，开学前（术后第三周）均能正常行走，对两位学习任务极重的孩子来说，避免了延课或休学，既解决了伤病问题，又满足了孩子和家长的要求。

对于上述几例病例的成功施治，我把它归功于我科积极响应国家近些年提出的“精准医疗”计划，利用新设备、新理念和新技术，为患者制定的详细的个体化治疗方案及快速康复计划，从而达到了医患双赢。

那么，什么是“精准医疗”呢？

2015年3月，我国科技部召开国家精准医学战略专家会议，首次提出了中国精准医疗计划。

 2015年4月21日在“2015首届清华精准医学论坛”上，中国科学家对精准医学的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴，应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案。包括对风险的精确预测，疾病精确诊断，疾病精确分类，药物精确应用，疗效精确评估，预后精准预测等。

会议上还提出中国目前应该大力推进“精准医疗”这种医疗新模式，对患者实施规范化、个体化、精准化医疗。同时提出了“精益医疗”，即通过全流程的成本调控，获得效益/耗费最大化，实现医院的高效率和高效益运转；以及“精诚医疗”，即以舒适、温馨的人文化医疗服务，营造有温度的医院。“精准医疗”是“三精医疗”的基石，从以患者为中心、国家医疗改革为导向，“三精”合璧，将是现代医院改革与发展的方向。

看来，医学的发展，从经验医学（个人经验加理论知识）→循证医学（遵循科学证据）→转化医学（把医药新研究成果向临床应用转化）→精准医学（精准诊断、精准评估、精准分期及精准治疗），这是一个必然的趋势，精准医学是新时代医学发展的一个新目标。

面对国家倡导的发展具有中国特色精准医学计划，我们如何来解读呢？作为一个国家县级公立医院，没有大城市、大医院的品牌优势、技术优势、人才优势和设备优势，如何在新医改政策的指导下来践行呢？如何围绕“以病人为中心”更好的来服务于广大老百姓呢？我个人认为：我们做不到利用生物组学技术、医学前沿技术及尖端设备来对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而对疾病行精确分类及诊疗。但我们可以围绕“三精医疗”来做文章：1.可以根据患者的疾病特性、身体状况、经济情况、家庭状况、转归预期等方面考量，提供个性化、个体化、精细化的治疗，满足患者不同层次、不同需求的医疗服务，做到“精准医疗”；2.通过全流程的成本调控，获得效益/耗费最大化，实现医院的高效率和高效益运转，实现“精益医疗”；3.提供舒适、温馨的人文化医疗服务，营造有温度的医院，让患者在就医过程中能够感受到“舒适医疗”、“精诚医疗”，最终达到以最有效、最安全、最经济的医疗服务来获取个体和社会健康效益的最大化。

医改仍在路上，未来何去何从？需要我们思考与探索!