【你知道吗？】护理中断事件

某护士给患者输液后，因回答其他患者的病情询问，忘记放松压脉带，该患者因肢体感觉迟钝，亦未发觉不适，交接班清点物品时才发现压脉带数量不对，此时距离输液已过去了4个多小时，发现时患者该侧肢体青紫伴肢端发黑，最后造成患者截肢。这是一起护理不良事件，也是由于护理中断事件导致的护理不良事件。

国内外学者认为，护理中断事件会影响临床工作效率和质量。2003年美国卫生保健质量管理局指出，减少中断事件可减少医疗不良事件。国内学者针对335起护理不良事件分析发现，大部分临床护理不良事件的发生是由护理中断事件所致。

对护理中断事件进行分析得出，其主要来源是环境，其次为家属、医生、同事、患者等，发生频率为7.8次/h。如此高的发生频率背后隐藏的是用药错误与患者安全的缺失。

降低了护士的工作效率和护理质量，增加工作负荷。

影响患者满意度，威胁患者安全 。尤其是低年资护士，其工作经验不足，缺乏良好的沟通方式，应变能力差，被中断后发生护理风险几率较高。

护理中断事件也有其积极的一面，如：护士在给患者输液时，患者问到“这是我的药吗，怎么是黄颜色的？”护士立即重新核对一次，以保证护理安全，核对后又可及时恢复中断事件。这种情况的结局就是积极的。

由此可见，中断事件具有两面性。虽然某些事件可导致积极的影响，但是不应提倡这种中断事件的发生。

中南大学湘雅三医院移植中心的谢健飞等老师通过组建护理中断事件管理团队对护理中断事件进行管理取得了良好的效果。通过明确职责，建立护理中断事件管理流程，调查分析护理中断事件及其原因，从而规划护理中断事件管理方案：

一、针对来源和类型，实施标准化警示

当执行高风险操作时，常规佩戴红色警示牌，高危药物予标注红色标签，提醒患者、陪人、同事等不要中断或侵扰到该护士的操作。

二、对护理中断事件频发时间段进行干预

频发时间段，使用标准化沟通模式，保证信息准确传递。使用标准化工作流程审查表，保证交接班连续性与延续性，签名，以利于质控追踪与质量改进。

三、通过标准化操作流程和多媒体宣教来减少护理中断事件发生

制定标准化操作流程，规范并推广其应用。向患者和家属进行健康教育进行传播监督。