摘要：自2015年发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，相关配套政策相继出台，分级诊疗制度能否持续有效贯彻落实，仍需法律层面的调整和保障。为此，针对当前分级诊疗制度建设存在的主要问题，作者进行了深入调查分析，提出了立法推进分级诊疗制度建设的思路和建议。
关键词:分级诊疗 制度建设 立法思考
前言
分级诊疗制度是我国医疗体制改革五项工作之一，是各项基本医疗卫生建设之首位任务，是关乎社会民生健康保健、提升医疗服务水平、方便患者就医的重要举措。分级诊疗制度涉及卫生资源重新配置调整、服务体系重构、体制机制改革、各方利益调整等多方面多层次的问题。因此，分级诊疗制度的发展与落实已成为当前社会的关注重点，进行分级诊疗制度研究的必要性日益凸显，本篇文章旨在通过分析和调研提出立法保障完善分级诊疗制度建设的思路和建议。
一、分级诊疗制度的实施现状
1.1国内现状
习近平总书记在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，将分级诊疗制度作为五项基本医疗卫生制度建设之首位任务，要求大力推进。国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确分级诊疗的目标是遵循以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗模式，促进基本医疗卫生服务的公平可及。国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)提出，逐渐形成固定模式的医联体：在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，在边远地区积极发展远程医疗协作网，跨学科组建专科联盟，要求不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，推动构建分级诊疗制度。
目前，我国已经在85%以上的城市开展了分级诊疗试点工作，上海、广东、江苏、青海等省市已形成了特定的区域模式。上海模式的政策形式为半引导、半强制，其医疗机构大致分为市级医学中心、区域医疗中心、基层医疗机构、社会医疗机构，采取“1+1+1”（既1名家庭医生、1家区域医疗中心、1家市级医学中心）组合内任意就诊，组合外家庭医生转诊的机制；厦门模式的政策形式为柔性引导，以慢性病为切入点，将区域内医疗机构划分医院、基层医疗卫生机构，采取“三师共管”（既1名医院专科医师、1名基层全科医师、1名健康管理师）的“全程关照网”，医师团队内部转诊；深圳市罗湖区成立医院集团，以医院集团整体打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。安徽省天长市、福建省尤溪县组建医疗共同体（简称医共体），在医共体内部实行资金统筹、医保联动、结余留用、合理分配，为居民提供预防、治疗、康复一体，覆盖生命全周期的健康管理服务。青海省从省级层面明确规定推行分级诊疗，参保人群采用医保差额报销方式引导患者自主选择。这些组织形式不同于传统上按照医院等级分级、按照医院隶属关系分级、按照疾病难易程度分级的做法，打破了行隶属关系、医院等级等方面的限制，涉及到服务模式和服务体系的重构，初步形成了小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医秩序。
1.2国外现状
现多数国家均已建立分级诊疗制度体系，形成风格明显的不同模式。英国模式是政府主导下的分级诊疗模式，实行严格的医疗机构分类，根据医疗服务内容将医疗服务分为初级、二级和三级，实行严格的“守门人”制度和严格的社区首诊制度，并制定相关法律提供制度保障。美国模式是在医疗保险支付方主导下形成了覆盖医保人群的分级诊疗机制，医保支付方从提高自身管理能力和业务效益的方面考虑，实行全科医生（家庭医生）首诊制度，对医生的医疗行为和患者的就诊行为都采用了越来越精细化的管理。由此可见，不论是实行市场体制的国家，还是国民卫生服务体系的国家，都高度重视分级诊疗并取得了较好的成效。国外的分级诊疗制度有以下几个共同的特点：一是实行严格的转诊制度。高等级医疗机构几乎不设门诊，患者绝大部分都来自下级医疗机构的转诊。二是基层医疗服务能力强。全科医生和基层医生具备优质的服务水平，这是确保首诊制实现的基础保障。三是明晰的激励约束补偿机制。对基层医疗人员给予较高水平的薪酬待遇，对于越级就诊行为个人支付较高费用等。这些都值得我们关注并充分借鉴。
二、我国推进分级诊疗制度建设存在的主要问题
随着医改进入深水区，分级诊疗制度建设的重要性和紧迫性日益凸显。当前，分级诊疗制度进展依然不平衡，公立医疗机构与基层医疗机构之间并不是政府规划下的业务指导关系，医联体大部分也是基于利益的相关性才形成的。大型公立医院因其资源和技术优势，吸引了大量患者，造成资源配置和患者流向的“倒三角”，患者不愿意前去基层医疗机构诊疗，基层医疗机构的技术水平也难以提高。这既影响了优质医疗资源发挥最佳效益，也影响了服务体系的整体效率。面对全面深化医改的新形势、新任务和群众的新期待，还有以下几个亟须解决的问题：
2.1缺乏覆盖全面的统一有序的分级诊疗指导体系
医联体是现阶段实现分级诊疗的一个重要手段。医改政策文件明确要求，三级医院要全部参与医联体建设并发挥主导作用。中国医院协会承担的中国—世卫组织2016-2017双年度合作项目“通过立法推进医药卫生体制改革研究初探”调查结果显示，目前大部分地区的三级、二级及一级医疗机构之间缺乏明确的紧密业务指导关系。实践中，医联体的组织形式还处于探索阶段，不同级别医疗机构的功能定位和作用发挥有待进一步强化。一些地方医联体建设缺乏政府统一规划，大医院根据自身发展需要自发参与组建医联体，这样不能确保辖区内每一家基层医疗机构包括二级医院都能够得到上级医院的技术指导和帮扶。一些地方的企业医院、部队医院、民营医院也没有纳入区域内的医联体体系，在遇到疑难重症手术时，缺少上级医疗机构诊疗指导体系。同时，个别三级医院仍存在“跑马圈地”的思想，加剧了大医院虹吸基层资源和患者的现象。下级医疗机构患者需要转诊至上级医疗机构时没有预留的专家门诊名额，住院患者的治疗过程不能及时得到上级医疗机构专家的指导，仍需患者家属自行寻找专家，这种状态下难以使患者选择前去基层医疗机构首诊。由此可见，医联体建设必须要注重加强上级医院的技术指导和帮扶，带动基层医疗技术水平和服务能力的提升，从而使更多的患者首选基层，实现基层首诊。因此，建立统一有序覆盖全面的分级诊疗指导体系是非常必要的。
2.2 缺乏规范的上下转诊标准和流程
分级诊疗制度是一个综合、系统的建设工程，其中健全转诊机制至关重要。实践中，一些试点地区根据老百姓的需求，界定不同级别医疗机构的功能定位，明确其能够诊治的疾病的目录；对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则。上海市实施家庭医生1+1+1组合式签约，上级医院给基层预留50%的专家号源，安徽省城市三级医院预留不低于40%的专家门诊号源供下级医疗机构开展预约转诊服务，有效地确保基层医疗机构的转诊需求。但与此同时，多数地方仍缺乏明确的转诊标准和流程，医联体内部转诊机制不畅，形联而神未联，存在上转容易下转难的问题；患者医治到哪种程度就可以下转不明确，当患者不愿意转诊时，医生也不能强制转诊，否则可能会出现医疗纠纷或医疗安全问题；一些三级医院没有专门的机构或人员负责分级诊疗相关工作，信息化大数据等手段应用不够，下级医院的就诊患者需要转诊时，仍需自行到时上级医疗机构挂号，没有达到上下转诊的实际效果，患者对医联体的认同感和获得感不强。
2.3 家庭医生培养不足
基层医务人员水平是决定基层医疗服务质量、确保实现分级诊疗的客观基础。李克强总理要求“办出老百姓家门口的医院”，这就要求有一批符合基层实际需要的老百姓信得过的合格家庭医生。现阶段我国的家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。全科医生是综合程度较高的医学人才，被称为居民健康的“守门人”，是家庭医生的主体。国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年我国要基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。近年来，国家也不断加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，大力开展家庭医生签约服务，但是全科医生仍存在近10万左右的缺口，成为医疗卫生服务体系短板。从培养培训上看，针对全科医学的高等教育很少，现在一些高校虽然有全科医学专业，但全科医学科目、教研室、学院等教学体系不完备，很多大医院里面没有全科医学科。从使用上看，全科医生岗位吸引力差，收入水平不高、职称晋升空间有限、职业发展路径不清晰，严重制约了全科医生队伍的快速优质发展。
2.4 经济杠杆和政策导向作用没有充分发挥
分级诊疗不同于过去自发式的、松散型的组织形式，而应强化政府主导，落实好各级政府在规划、指导、协调、监管、宣传等方面的职能，特别是在财政投入、医保、价格、人事薪酬等政策方面形成推动分级诊疗的合力。实践中，财政投入和医保基金总额分配向基层倾斜力度有限，大医院依然能够获得较多的财政投入和医保基金；不同级别医疗机构之间的比价关系没有完全理顺，三级医院依然热衷于从常见病多发病的诊疗中获得收入，三级医院规模扩张的发展模式没有得到有效遏制；一些适合在基层做的服务项目不能报销，医联体内部缺乏与其功能定位相适应的合理的利益分配机制；医务人员薪酬水平受到事业单位绩效工资总额限制，加之分配制度不合理，大医院愿意放、基层愿意接、群众愿意去的动力机制尚未形成。
三、立法推进分级诊疗制度建设有效落实
当前，各方对推动分级诊疗制度建设有共识，政策层面有顶层设计。我们注意到，一些问题仅仅从政策层面推进已经难以解决，成为影响制度建设的障碍，因此，通过立法促进医疗体制改革已经提到了议事日程上。目前，我国正在进行基本医疗卫生立法，改革实践中比较成熟的经验为基本医疗卫生立法提供了实践依据。将一些行之有效的举措通过法律形式予以固化、制度化，从而确保这项制度能够长期稳定可持续地推进。
3.1 通过立法强化分级诊疗的制度保障
3.1.1 明确政府责任
政府应将本辖区内分级诊疗制度建设纳入区域卫生规划或医疗机构设置规划中统筹考虑，通过政府对区域内各类各级医院的功能定位，统一规划，合理布局，有序联动，职责清晰，分级明确，立法保障，形成区域内的所有医疗机构上下联动指导的医联体，同时有专门部门负责上下转诊的联络，上级医疗机构为下级医疗机构预留专家门诊的名额，方便患者就诊，通过采取多种形式的医联体，把大医院的专家和技术服务真正地下沉到基层，通过政策有效引导和信息化手段，使上下级医疗机构拧成一股绳，优化转诊流程，建立绿色通道，实现居民健康信息共享。
3.1.2明确运行机制
科学界定医联体不同级别医疗机构的功能定位，制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，为分级诊疗提供技术支撑。逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，建立有利于优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。
3.1.3建立全覆盖的分级诊疗指导体系
强化三级医院的诊疗指导作用，三级医院要从过去提供医疗服务的主体，转变为组织实施分级诊疗、为基层培养和提供全科医生、强化慢病防控等新的功能定位。发挥三级医院在医学科学、技术创新和人才培养方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊量，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。
3.2通过立法加强医保的杠杆引导和激励约束作用
国际上多数国家通过医保政策导向对分级诊疗采取强制方式，未经基层全科医生或家庭医生首诊并转诊，到上级医院医保基金不予支付。我国的分级诊疗制度目前是采取自愿原则，必须通过建立机制才能激励居民和患者到基层就医。我国基本医保已经基本实现全覆盖，医保资金具有较强的调控资源、引导服务流向和规范服务行为的能力。医保成为推进和支持分级诊疗的最重要的机制。为此，宜通过予以立法明确。
3.2.1建立差异化的医保报销政策
对不同地区不同级别医疗机构明确不同的功能定位，实行不同的医保报销政策，引导居民选择适宜的医疗机构。以青海省实施分级诊疗的历程为例，最初该省试图通过政策强制来推进分级诊疗，因群众意见较大，调整为通过医保政策引导分级诊疗，规定基层医疗机构报销90%、转诊至二级医疗机构报销80%、再转诊至三级医疗机构报销70%，从基层跨过二级直接转诊至三级医疗机构的报销60%。这种差异化的医保报销政策，解决了政府强制和政府规划相结合的问题，患者自行分流。课题组发放的问卷调查以及实地调研结果也表明，对于分级诊疗的落实方面，支持强制政策的占15%、支持政策引导的占29%；支持通过医保政策引导的占51%；支持扩大基层医疗机构医保报销范围的占74%；支持加大不同医疗机构之间报销比例的占67%，结果显示上述政策有效落实需要完善立法保障。
3.2.2推进支付方式改革建立激励机制
安徽省天长市、福建省三明龙溪县均探索以医保基金打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的激励机制。如天长市根据人口数和历年医疗费用支出等情况，将医保基金统筹打包给医联体，资金出现结余由医联体内部医疗机构按一定比例进行分配，出现亏损由医联体牵头医院承担责任。这一机制，使牵头医院主动将基层能诊治的病人向下沉，同时做好健康管理相关服务，既节约了医疗费用，也促进了医疗和预防康复的有机融合。
3.2.3实行有利于分级诊疗的医保基金总额分配机制
随着分级诊疗效果日渐显现，更多的患者在基层治疗，相应的基层医疗卫生机构的医保额度应动态增长，大医院的医保额度应相应减少。否则，会出现提供服务越多，亏损越多的现象，影响基层医疗机构收治病人的积极性。对基层医疗机构医保基金总额实行动态管理，为分级诊疗制度建设立法提供支撑。
3.3通过立法促进家庭医生培养使用制度有效落实
针对基层能力不强、积极性不够的问题，通过实施全科医生特岗计划、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度，既补齐资源的短板，更打牢制度的根基。
3.3.1基层医疗卫生机构标准化建设是政府的职责
为基层医疗机构配置适宜设备，必须立法保证经营可持续性支持。以强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力，确保90%以上的疾病在基层得到解决，使群众在家门口能够享受大医院服务。
3.3.2人事制度改革必须通过立法实现
建立符合我国医疗卫生特点的人事制度，采取医师身份注册，允许有经验的医生开办个体诊所，并与大医院签约，扩展家庭医生的途径。加强全科医生人才队伍培养和建设，完善与医联体相适应的绩效工资政策和薪酬分配机制，完善有利于人才下基层的政策，使医学生毕业以后愿意接受培训成为全科医生，并通过工作得到很好的待遇，激励他们提供更好的服务。逐步实施高等医学院校农村定向免费培养项目，保障乡村医生合理待遇，探索实践基层卫生服务人才培养新模式。
3.3.3立法保障家庭医生、护士签约服务制度建设的有效落实
立法应明确家庭医生、护士签约服务的权利、义务、职责、薪酬待遇，才能使该签约服务制度建设有效落实。让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗、康复、长期护理连续性服务，从而更好地满足群众渴望获得更优质、更便捷的医疗服务的新期待。
3.4通过立法鼓励医疗机构之间通过互联网进行分级诊疗
在分级诊疗制度下，医疗信息化的主要作用是通过建立信息平台，汇聚医疗资源，增强基层医疗人员的服务能力，同时支持全科医生首诊制度的实现，推动引导整体医疗资源的下沉。信息技术会成为推动医疗资源下沉的“利器”。
3.4.1立法明确互联网信息平台的合法性
使用分级诊疗的平台实现医院与社区、上级医疗机构与下级医疗机构的双向转诊、诊间预约、会诊指导等方面的业务协同，发挥远程医疗指导作用。
3.4.2立法明确资源共享的合法性
建立统一的患者健康信息、病历、医学影像、检查检验、消毒供应等中心，实现电子病历、个人健康档案、人口健康信息、医疗影像等系统的信息互联互通和资源共享。以慢病管理为例，当患者首诊在三级医院诊断开药之后，可以在基层通过扫描识别码获得处方、拿药治疗，方便了患者也避免占用有限的大医院资源。资源共享涉及各方利益调整，涉及共享机构的合法性确认，涉及诊疗责任的担当，必须通过立法明确保障有效实施。
3.4.3立法明确互联网诊疗行为的界定
通过大数据、云计算来助力基层医生开展诊疗工作，并根据病情复杂程度、紧急程度等，提供是否需要向上级医院转诊的决策建议；医师通过健康管理app，随时用手机对签约群众进行数字化评估和随访，实时更新健康管理信息，针对患者健康数据分析及时提出建议，定时推送信息。患者可以在手机app上查看个人健康档案和慢病随访规划，及时接收家庭医生的临床提示和建议，实现与家庭医生的实时交流，可以有效促进分级诊疗的实施。
目前，互联网迅猛发展，涉及诸多诊疗行为问题，急需对互联网平台、医疗集团、互联网云医院、互联网在线医生的诊疗行为，选择APP诊疗服务等多种方式尽快做出法律界定，明确互联网诊疗行为和医疗咨询行为的界限，确保患者的医疗安全及医疗机构的正常诊疗秩序。