【微学习】急性肺栓塞的快速处理

急诊夜班，一位中年病人主诉胸闷及头晕血压下降，不伴有胸痛。心电图也没有支持急性冠脉综合征的证据。给予对症处理，患者症状改善不明显，血浆 D二聚体的结果让我们高度怀疑肺血管栓塞，在胸部 CTPA 证实了临床的推测后，给予了紧急溶栓患者获救。

1. 临床表现为休克、低血压（收缩压 < 90 mmHg，或血压下降超过 40 mmHg 持续 15 min）、晕厥等。

2. 右室功能不全征象：超声心动图提示右室扩张、压力超负荷，CT 提示右室扩张、右心导管检查提示右室压力过高，脑钠肽（BNP）或 N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）快速升高。

3. 心肌损伤标志物 TnI 或 TnT 阳性。

1. 具有高危风险的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特点：休克或低血压、右室功能不全伴有心肌损伤，因而其治疗措施需要紧急溶栓处理或手术取栓，以尽快改善心脏功能提高心排。

2. 具有中度风险的肺栓塞病例（3%~15%）会出现不同程度的右心室功能不全改变或心肌损伤，不伴有外周血压下降，休克及低心排征象。因而给予安静卧床休息，氧疗改善氧和对症处理即可。

3. 低危风险的肺栓塞（<1%）病人，往往不伴有以上征象，无休克头晕及心肌损伤改变，因而给予指导及早期出院或门诊随访治疗即可。

1. 普通肝素：负荷剂量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 静脉注射，继之以 18 IU/kg/h 持续静脉滴注，使 APTT 尽快达到并维持于正常值的 1.5 ~ 2.5 倍。

2. 低分子量肝素：均按照体重给药（如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次，皮下注射，每日 1 ~ 2 次）。

3. 华法林：起始剂量为 2.5 ~ 3.0 mg/d，3~4 日后开始测定 INR，当稳定在 2.0 ~ 3.0 时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月~长期抗凝。

（1）二个肺叶以上的大块肺栓塞者；

（2）不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小，只要血流动力学有改变者；

（3）并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥）者；

（4）原有心肺疾病导致的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；

（5）有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者；

（6）肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。

1. 绝对禁忌证

（1）活动性内出血；

（2）近期自发性颅内出血。

2. 相对禁忌证

（1）2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；

（2）2个月内的缺血性中风；

（3）10天内的胃肠道出血；

（4）15天内的严重创伤；

（5）1个月内的神经外科或眼科手术；

（6）难于控制的重度高血压（收缩压>180 mm Hg，舒张压>110 mm Hg）；

（7）近期曾行心肺复苏；

（8）血小板计数低于 100 ×109/L;

（9）妊娠； 

（10）细菌性心内膜炎；

（11）严重肝肾功能不全；

（12）糖尿病出血性视网膜病变；

（13）出血性疾病；

（14）动脉瘤；

（15）左心房血栓；

（16）年龄 > 75 岁

1. 尿激酶注射液：负荷量 4400 IU/kg，静脉注射 10 min，随后以 4400 IU/kg/h 持续静脉滴注 12~24 h;或者可考虑2h溶栓方案：300 万IU持续静脉滴注2h。20000 IU/kg/2h静脉滴注。

2. rt-PA:50-100mg /2h持续静脉滴注。

急性肺栓塞是临床呼吸系统急重症，目前也是高发病、多发病。其处理是否得当是病患生存给预后的前提。因此熟知应急处理原则及快速处理要点是急诊科和 ICU 医生的必备技能。