慢性乙型肝炎抗病毒疗效预测的几种新指标

CHB患者血清HBsAg水平与肝内cccDNA关系密切，其可以反映肝组织内cccDNA水平。血清HBsAg的下降与肝内HBV DNA或cccDNA的下降速度平行，可以在一定程度上反映肝脏组织中cccDNA的清除。研究显示，免疫清除期的CHB患者血清HBsAg水平与肝组织中cccDNA有较好的相关性，但在免疫耐受期患者与低病毒复制期患者中两者的相关性较差。大量研究已经证实，CHB患者血清HBsAg水平在判断慢性HBV感染的自然史、预测聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）和NAs抗病毒疗效以及确定停药时机方面具有重要价值。对于接受PEG-IFN治疗的患者，用药12周时HBsAg不下降则预示IFN抗病毒治疗应答不佳，应停止治疗。另外有研究发现，CHB患者停药时HBsAg水平是预测停药后复发的强独立预测因子。Chen等回顾性分析使用拉米夫定治疗52～243(89.3±35.9)周并停药后随访1年以上的初治CHB患者，Cox回归分析显示停药时HBsAg水平较高、年龄大和男性是治疗结束后乙型肝炎复发的独立预测因子，而停药时患者血清HBsAg水平是CHB患者停药复发的最强预测因子，停药时患者血清HBsAg水平＜300 IU/ml时，HBeAg阳性患者中有55.6%实现HBsAg清除，而HBeAg阴性患者HBsAg＜120 IU/ml时，可以预测有79.2%的HBsAg清除。另一项关于恩替卡韦初治患者停药后的研究也得出类似结论，HBeAg血清转换后HBsAg＜250 IU/ml且年龄＜50岁的患者复发率只有5%，并且52.4%的患者可以在停用恩替卡韦后维持HBsAg＜200 IU/ml。Hosaka等研究显示，开始NAs治疗6个月时HBsAg快速下降的CHB患者，不论HBeAg阳性或阴性都有着较高的HBsAg消失率。国内Cai等研究显示，HBsAg水平＜2 log10 IU/ml的患者在停止替比夫定治疗后有93%的可能维持治疗后的持续HBeAg血清学转换。

在IFN治疗方面，国内张楠等研究显示，IFN治疗6个月时患者血清HBsAg下降＞0.5 log10 IU/ml的CHB患者ALT复常率、HBeAg阴转率和HBeAg血清学转换率均高于下降＜0.5 log10 IU/ml的患者，差异具有统计学意义。Piratvisuth等研究显示，HBeAg阳性CHB患者接受PEG-IFNα-2a单药或联合拉米夫定治疗48周，治疗24周时HBsAg＜1500 IU/ml的患者完成48周疗程后，停药随访24周时的HBeAg血清学转换率为54.4%，而治疗24周时HBsAg＞20 000 IU/ml的患者，停药随访24周时的HBeAg血清转换率仅有15.4％。在NAs经治患者序贯IFN治疗方面，国内Ning等在恩替卡韦治疗后序贯PEG-IFN治疗的研究中同样发现，开始序贯IFN治疗时HBsAg水平＜1500 IU/ml是预测HBsAg消失和HBeAg血清学转换的最佳截断值，基线HBeAg消失且HBsAg＜1500 IU/ml 的患者可实现33.3%的HBeAg血清学转换及22.2%的HBsAg消失率，而开始序贯治疗12周时HBsAg＜200 IU/ml能获得77.8%的HBsAg消失率和66.7%的HBeAg血清学转换率。

HBcAg是HBV的结构蛋白，存在于病毒Dane颗粒的核心，具有高度的免疫原性，感染HBV的患者几乎均会产生抗-HBc。随着双抗原夹心法检测试剂的应用，慢性HBV感染者血清中总的抗-HBc水平已经可以定量检测。Song等通过对HBV感染康复者、隐匿性HBV感染者和CHB患者的检测发现，慢性HBV感染者的抗-HBc水平显著高于HBV感染康复患者和隐匿性感染者，说明HBV抗原是刺激和维持抗-HBc水平的重要因素，HBV感染康复者因为体内已经无抗原存在，因此抗体水平较低，而慢性HBV感染者因为病毒抗原的持续存在使得免疫应答持续存在，致抗-HBc的水平随之持续升高，另外，该研究还发现，ALT升高的慢性HBV感染者血清抗-HBc水平显著高于ALT正常的慢性HBV感染者，提示抗-HBc水平能反映机体的抗病毒免疫状态。抗-HBc水平除可以反映HBV 感染在体内自然史和肝脏炎症活动度以外，最新研究进一步证实，基线抗-HBc 水平有助于预测HBeAg阳性患者NAs及IFN疗效，是CHB患者接受抗病毒治疗后是否发生HBeAg血清学转换的最佳预测因子，从而达到对患者进行优化抗病毒治疗的目的。王贵强教授等开展了一项多中心双盲HBeAg阳性患者接受PEG-IFN治疗48周并随访24 周的随机对照研究，发现多个基线指标预测72周治疗应答的多变量logistic回归分析显示，唯有基线抗-HBc水平与HBeAg血清学转换、病毒学应答及联合应答独立相关。同时发现基线抗-HBc水平≥30 000 IU/ml者HBV DNA及HBeAg水平抑制更显著。采用基线抗-HBc定量联合ALT预测疗效，结果发现无论ALT是否＞5倍正常值上限，基线抗-HBc水平越高，血清学及病毒学应答率越高。Hou等研究同样发现，基线抗-HBc水平对IFN和NAs的疗效有预测价值，超过一些传统指标，使用IFN治疗的HBeAg阳性患者，如果基线抗-HBc水平＞4.4 log10 IU/ml且HBV DNA水平＜9 log10  拷贝/ml，那么有65.8%的患者可以实现HBeAg血清学转换。对于使用替比夫定、恩替卡韦治疗的HBeAg阳性CHB患者，基线抗-HBc水平高，HBV DNA水平低，有37%的患者实现HBeAg血清学转换。血清抗-HBc定量有望成为CHB患者接受抗病毒治疗后判断停药时机及停药后是否易于复发的疗效预测指标。

cccDNA的形成是HBV复制周期中的最关键环节。只要肝细胞中仍存在cccDNA，在病毒抑制状态被解除后就有可能再次复制活跃，因此，被认为是CHB患者停用抗病毒治疗药物后复发的最主要原因。只有完全清除肝细胞内cccDNA才会使患者停药后复发的几率降到最低，因此，在停药前明确患者体内的cccDNA水平对减少停药后复发具有重要意义。另外，大量研究表明，肝细胞内的cccDNA水平与血清cccDNA及HBsAg水平具有显著相关性，这与目前研究显示HBsAg水平越低的患者停药后复发概率越低相一致。近年来，随着以选择性实时荧光PCR 技术为代表的cccDNA定量检测技术的发展，cccDNA检测已经逐渐具备开展条件。监测肝细胞内HBV cccDNA能更好的反映机体免疫状态对病毒的真实控制情况，为抗病毒治疗终点的选择提供客观和准确的依据，但目前主要受限于检测需要通过肝组织检查提供样本，患者接受度不高。

研究显示通过化学发光酶免疫分析技术检测HBcrAg能有效间接反映肝内cccDNA水平变化，对CHB患者抗病毒治疗后病毒反弹及耐药情况监测有重要价值。Matsumoto等发现，HBcrAg＜3.0 log10 U/ml的CHB患者停用NAs 1年后HBcrAg水平逐渐升高，HBV复制水平也逐渐增高。Chuaypen等研究显示，在接受PEG-IFN 48周治疗的患者中，治疗12周时HBcrAg下降迅速的患者在24周时出现HBeAg清除的比例高于下降缓慢的患者，以8.0 log10 U/ml为截断值，24周HBeAg清除的阴性预测值可以达到100%。国内Ma等的研究结果也显示，与治疗前相比，在48周治疗结束时HBcrAg下降＞0.565 log10 kU/ml，随访24周结束时HBeAg血清学转换的阴性预测值为100%。HBcrAg水平可以间接反映肝组织内cccDNA水平，有助于减少肝穿刺的风险和创伤，因此，HBcrAg可以作为一项针对CHB患者接受抗病毒治疗后动态观察病情变化实用而有效的监测手段。

研究发现，在慢性HBV感染者的血清中可以检测到HBV RNA，而且血清HBV RNA和肝组织中的cccDNA水平密切相关，可以用来判断NAs和IFN的疗效。在NAs治疗期间，HBV RNA的下降是HBeAg血清学转换的独立预测因子。Hatakeyama等对接受恩替卡韦和拉米夫定治疗的患者分析发现：在1年内发生YMDD变异的患者血清HBV RNA水平的中位数显著高于治疗1年后发生或从未发生过YMDD变异的患者。表明在拉米夫定治疗过程中，HBV RNA水平是一个有价值的预测病毒变异的因子。van Bommel等收集了62例慢性HBV感染者，其中HBeAg阳性50例，接受抗病毒治疗的平均时间为30个月。研究结果显示，相比于HBV DNA、HBsAg、ALT、HBV 基因型、年龄和性别，治疗3个月和6个月后的HBV RNA下降水平最能预测HBeAg血清学转换。验证了在使用聚合酶抑制剂治疗的乙型肝炎患者中，早期的HBV RNA下降与随后的HBeAg血清学转换相关，即血清HBV RNA的动态变化可预测治疗效果。