山东风轻
新浪医药专栏作者，医药独立观察者，新浪微博：@山东风轻
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2017年，国十七条、GPO、医联体、三明联盟等一系列名词，令人目不暇接。各地药品采购政策多变，采购目录准入的严苛控制、药品价格的螺旋下坠、两票制牵扯而来的商务等市场职能不断加压，折射了药品集中采购在2017年唯一的“不变”就是持续、不停的“改变”。
回顾2017年的药品集中采购历程，梳理嘈杂烦琐的变化，其实更有利于从事药企投标的医药人再出发。
二次议价的诡异演变
这一年，“二次议价”无疑占据了头版头条。为了促进竞争，更有利于药品价格趋向合理，各地入市价（限价、参考价）制定和“二次议价”的依据、标准、程序、范围、周期和对象各异。部分省份创造性的将饱受争议的“二次议价”变化为“省级入围，片区确标”。今年多省(山东、湖北、江苏、福建、江西、广西等)集中采购文件并没有出现“省级中标”的字眼，出现的是省级“评审入围”、“确定入围”、“限价挂网”、“直接挂网”，在此基础上，由各联合体或医疗机构再次开展议价竞价。其中，令人印象最为深刻的当属江西各片区议价。
据某药企反映，今年7月至8月开始的江西二次议价过程中，省直医院、抚州、吉安三个采购主体与该药企的“二次议价”，专家第一次还价仅为企业报价的3至4折，而萍乡的专家第一次还价仅为企业报价的1.5至3折，此价格，被戏称为“骨折降价”。虽然议价结束后药企普遍反映最终的议价结果还比较理想，但总体来看，全国各省降价甚至大幅降价的主旋律已经势不可当。
谈到二次议价，必须要提到GPO。而在GPO团购这一新兴事物中，深圳、上海已经率先尝鲜。而山东、湖北、广西等地，通过不同政策的制定、会议的召开，纷纷透露出开展GPO团购的想法。纵观已经开始的深沪两地GPO，深圳GPO参与到了药品购销环节，而上海GPO则承担起了议价平台的功能。从市场化充分竞争角度来看，深沪两地的GPO，还有很长的路要走。
除了这一种官方认可的二次议价外，还有一种潜行已久的二次议价。即省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价并要求医疗机构不得二次议价后，少数极个别医院仍然再次出面与供应商（商业或药企）谈判，要求“二次议价”。这种二次议价之所以在现在的环境下仍然具有生存的土壤，一方面是药价仍然有较大空间可以压缩，另一方面则是医院、商业、卫生主管部门、医保主管部门的利益博弈。此类二次议价的根本原因仍是医院和医生收入分配方式机理扭曲导致以药养医持续出现。
带量采购的虚虚实实
如果说二次议价令人头痛不已，那么带量采购则让人感到虚虚实实。国家7号文明确规定：“医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算”。“为用而采、量价挂钩“，对集采组织方来说，初衷是以量换价，而对于投标企业来说，则是从薄利多销、摊薄成本的角度，进行的一次价格让步。但现实是，“带量采购”在部分省市更多的成为了“形左实右”，只谈价不谈量或者给药企一个没有根据空中楼阁式的初步报量。
事实是，在各省集采过程中，进入确标实际采购阶段，往往医院还会对成交目录进一步遴选，有的医院还要组织开药事会，从地市到县再到基层医疗机构，每一级都要勾选采购目录。当带量采购衍变成为层层的准入门槛，价降了，量呢？犹记得2016年福建九标结束后，面对不可获知的量，有药企戏称，降价中标即是“功德无量”，一语中的！
跨区域采购剑指何方
今年，对药企来说，药招组织方打出的跨区域采购着实令人眼花缭乱。
今年，《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》正式出台，指出要“鼓励跨区域和专科医院联合采购。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”目前，有三种跨区域采购方式，格外令人瞩目。
—— 京津冀三地卫生计生委在北京共同签署了《京津冀公立医院医用耗材联合采购框架协议》，标志着三地医用耗材联合采购工作正式启动，将加快推进京津冀市场一体化进程。
—— 沪苏浙皖闽”四省一市综合医改组织召开第一次联席会议。会议的一个重要议题就是以“降低虚高价格为目标，推进药品耗材联合采购”。
——“三明限价联盟”不断吸纳成员，目前共涵盖13个，19个市、31个县，低价洼地不可避免。
跨区域采购究竟有多可怕？不妨“窥一斑而知全豹”。以近日刚刚发布的《苏州市竞价、议价、限价挂网药品带量采购工作实施方案（征求意见稿）》为例，方案要求，“在我市公布中标产品后半年内，将比对我省其他辖市相同产品的确认成交价格，对于价格相差显著的（超过5%）将作调平处理，以最低价格作为我市中标价格”。
其实广大医药从业者在乎的并不是江苏省内价格调整，而是江苏启东。今年5月，江苏启东已经正式加盟三明采购联盟。如果按照这个逻辑推演，结果很有可能是：江苏全省招标左右联动，出台低价后，三明联盟借助启东市场打入低价楔子，然后江苏全省价格再次调整、联动。真到那时，低价联动将无休无止。
碎片化药价 “一碎到底”
国务院办公厅在《2017年政务公开工作要点》中指出，要求将公立医院药品纳入全国公共资源交易平台，依法应当公开的交易公告、资格审查信息、交易过程信息、成交信息以及履约信息都要统一在平台上发布，推进公共资源配置全流程透明化运行。因此，不难看出，省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化，从“价格决定者”向“价格干预者”的身份开始转变。二是看主体：伴随着各地“医联体”、“医共体”、“专科联盟”、“采购集团”的出现，尤其是伴随着总额预付项目在各地的推进实施，医疗机构议价的主体地位将进一步得到提高，分类采购之下的药品价格真正迎来了碎片化时代。
以浙江为例。仅2017年3月，浙江衢州、义乌、湖州、舟山、绍兴等地市下辖区及县，就纷纷下发了药品采购公告，部分地区以基层联合体或单体医院开展了医院药品议价工作。而早在2015年至2016年，温州、宁波等医改试点城市，就已经陆续发起了多轮次药品集中采购，在2015年开展的温州市公立医疗机构药品采购联合体第一批采购中，有的品规降幅最高达到了70%。
2016年11月25日，《浙江省卫生计生委、省财政厅、省人力社保厅关于全面开展公立医疗机构药品采购新机制试点的实施意见》正式下发，《意见》中正式提到：
——鼓励公立医院（不含省级医院）以医联体、医疗集团等组成采购共同体，也可跨区域联合采购。
——省级公立医院可以独立的个体，或与市、县（市、区）医疗机构组成采购共同体，或加入市、县（市、区）采购共同体的形式，进行采购价格谈判。
——政府办基层医疗卫生机构原则上以县（市、区）组成采购共同体进行价格谈判。
由于《意见》中明确提出，医院药品实际销售价与采购价之间的差额上缴同级财政，考核后返还医疗机构，因此，各地趋之若鹜，医疗机构纷纷撸起袖子，杀价积极性空前高涨。在药品步入采购碎片化的大背景下，新形势下，医药推广正从布道者转型为协作者或追随者，医学价值驱动的概念应运而生，即“医学事务驱动→市场策略转化→临床医生认同→销售落地执行→药品采购上量→新一轮集中采购准入（目录价格）”。一个产品能够最终在市场一线得到认何，其实也是依托这样的销售驱动模式。
但可惜的是，国内许多药企总是割裂的看待“药品采购是一个销售过程”这本应是一个系统的事情：投标是投标、销售是销售、学术是学术、商务是商务。这样导致的结果就是本应系统去研究、分析、解决的药品碎片化问题，却因药企自身的原因，以更加割裂碎片化的视角去看待一个个局部的现象，从而最终无法取得良好的成效。而各地医疗机构（联合体）则通过分割包围、逐步击破、围点打援等方式，压缩药价，最后，省级平台统一开展定期联动，收获低价果实。
规制药价要符合市场规律
作为一名医药从业者，希望药品能够拥有合理的利润，因为企业要持续健康发展，视企业为家的员工希望得到进步成长；作为一名普通消费者，希望能够得到质优价廉的药品，解除疾病痛苦，改善生活质量。从某种程度上来说，基于公共利益的角度出发，确实有必要对药品价格加以规制。
单纯地将药品采购价格交给市场监督或行政监管，并不会真正起到“效率优先、兼顾公平”的作用。从行政管理角度，更多的应该从提高价格资源配置导向性基础的角度出发去考虑问题，具体反映到价格层面，那就是一味地进行药品降价是不可持续且违反市场规律的，这样带来的后果只能是抑制、扭曲制药企业的创新发展。药品价格政策的制定，要充分考虑既能在减轻群众负担的前提下激发药品生产企业创新发展的活力，又能具备政策推进的逻辑性和可实施性，这才能体现出药品价格管制的成熟与先进性。通过近年来的相关举措不难看出，路径其实已经有了，关键是看政策制定者如何结合实际情况制定措施并加以强化推进。
作者：山东风轻
编辑：Holly
声明：本文观点仅代表作者本人，不代表新浪医药立场。
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