医保用药扩容,医院为何要限行?

来源: 誉方医界/yfyb9988

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  2017年版《国家药品目录》扩容,所列药品按规定可以纳入医保支付范围。2017版《国家药品目录》调整的同时,将36种高价刚需药纳入医保目录乙类范围,涵盖了治疗肺癌、胃癌等多种癌症以及心血管病、肾病、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物。未调整以前,这些药品价格昂贵,患者费用负担重。调整以后,医院为何要限行?患者负担能下降吗?分析如下:

1、医保扩容惠民利民

  2017年版《国家药品目录》扩容,医保报销开始执行新版医保药品目录,“新目录”较上版目录增加药品339个,增幅为15%,其中多种治疗重特大疾病的“靶向药物”位列其中。今年7月份,国家人社部公布了36种谈判药品,包括了治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等抗肿瘤靶向药物,以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判,大幅度降低了药品价格。这些药品原来大部分都是个人自费,医保部门作为保民的利益代言人,药品目录的调整惠民利民力度加大,“靶向药物”的加入,让医保对重特大疾病的保障更加有力。 医保基金政策对保民利好的同时,取决于医保基金的“蛋糕”的大小,新一轮医保药品目录扩容,城市医保和新农合医保稍微提高了个人缴费金额,扩大了医保基金的大盘,职工医疗保险没有变动。

  随着老龄化加速、慢性疾病普遍化、环境污染带来的冲击,保民对医疗健康服务需求是无限性刚性提高,而医保基金是有限性的,医保基金压力较大、串底风险大增,但是为了保民的利益,从社会稳定的大局来看,医保药品扩容也是势在必行。

  医保药品扩容与医保基金的有限性,与保民对医疗健康需求无限性的矛盾日益突出,医保部门应当如何做?压力风险转移,转移到什么地方?医院成为风险转移地,在药品扩容的同时,加强对医院药占比、耗材比、均次费用考核,确保医保基金的安全。

2、医院巧妇难做无米之炊

  医院面对医保药品扩容,面对医保部门的严厉考核,医院怎么办?药占比考核,目前医院已经费了九牛二虎之力,大部分都还达不到30%的目标,又要扩容,令医院更加“头痛”,现在药品零差价,医院没有收益全部成为医院的成本,医保部门简单的均次费用控制,多用药了既无法完成药占比考核目标,也容易超过均次费用考核指标,有可能导致多进药,给保民提供方便,医保不买单医院越吃亏,导致增收不增效,因为医院也难,“巧妇难做无米之炊”。

  医保部门以控费为主导生产“矛”,医院逆向选择自然而然生产“盾”,应对医保政策变化,因为医院对收入的驱动性不会降低,医院也是经济体,需要自食其力,亏本的买卖医院会干吗?亏的钱从何弥补不得而知。

3、医患矛盾激化对各方不利

  面对医保部门与医院的“博弈”,保民患者的利益能否确保值得分析。医保部门说了,政策给你保民了,医院应该供应基本医保目录药品,医院如果不进药,医保部门管不了,找医院主管部门卫计委说理去。保民的不满“皮球”踢给卫计委,卫计委找医院开会。院长说了,药占比、耗材比、均次费用考核不,用的药是医院真金白银买的,医保部门不支付,这损失卫计委能补吗?卫计委说这是医保部门的事情,“皮球”踢回医保部门。

  政府部门之间也处于博弈之中,政策好出落实难,“皮球”踢来踢去。政策说的好好的,患者看病等不及,导致医院没有药品提供,保民负担没有降低,患者不满意了,引发医患关系紧张,最后的博弈各方都不满意。

4、DRG收付费改革倒逼加速

  由于受到医保部门的药占比、均次费用支付考核制度,是影响的重要因素,卫生经济规律使然,医保部门的支付政策,对于医院医疗服务行为,具有重大的影响。为何新医改把医保支付改革上升到引领作用?解决目前医院不愿意进药的难题,需要从几个方面综合思考。

  一是,DRG病种收付费改革,对于治疗重特大疾病的36种“靶向药物”病种,单独制定医保单病种付费政策,按照保本的原则,合理测算采购价纳入病种支付范围,放宽药占比考核,这才是关键解决之道。

  二是,针对治疗重特大疾病的36种“靶向药物”病种,纳入大病补充医疗保险,切实有效降低患者医疗费负担水平。

  三是,规定医院接诊涉及36种“靶向药物”治疗重特大疾病的病种,必须提供这些药物,否则停止这些病种的医保资格。

5、卫生经济规律要“考虑”

  通过分析可以看出,由于药占比、药品零差价、耗材比控制、两票制、均次费用控制等一系列考核因素的影响,医务人员的薪酬不能正向体现。“回扣”社会补偿价值逐步切断,医务人员的消极情绪“灰犀牛”现象正在蔓延。没有医务人员支持与配合的医改,防止“最后一公里”搁浅,必须遵循“卫生经济规律”,因为这些规律不以人的意志为转移。

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