引言
近日，我院急诊科接诊了一急危重病人。入院时，患者神志模糊，重度贫血外观，“叹息样”呼吸，血压56/32mmHg，心音微弱，心律不齐。家属代诉患者突发呕吐大量鲜血所致，考虑“失血性休克”。询问病史，既往有“风心病、房颤”病史，长期服用华法林抗凝治疗，未遵医嘱定期监测凝血功能，即刻急查凝血酶原时间54.6s(正常范围9—14s)、国际标准化比值INR 4.37（正常范围为0.75—1.25），考虑为服用华法林过量所致凝血功能障碍诱发消化道大出血。通过输注新鲜血浆、冷沉淀、维生素K及抗休克等处理，生命体征逐步平稳，现正在康复治疗中。
华法林为双香豆素类抗凝血药，临床上常用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防，也用于瓣膜病、人工瓣膜置换术和减少心腔内血栓形成等。由于华法林自身的作用特点及存在潜在的出血风险，若不定期监测国际标准化比值（INR）并及时调整剂量，则会大大增加出血风险。
疑
难
解
答
在华法林的应用中，你需要
注意这些问题
1.华法林起效滞后的时间段需联合应用肝素。华法林起效慢，服后抗凝作用出现较慢，因此，对于急需抗凝应优先联合选用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时，其疗效于给药5-7d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5-7d直至国际标准化比值（INR）控制在目标范围内2d以上，才可停用肝素，继以华法林维持治疗。
2.华法林所致的出血和INR。应用华法林过量易致出血，应监测INR，INR>4时出血危险性增加，INR>5时危险性急剧增加。如出现抗凝过度、INR超范围，高危出血倾向，应将华法林减量或停服，监测INR降至目标范围再从小剂量开始应用。如患者有高危出血倾向，需将INR在24h内降至正常，可口服维生素K1片1-2.5mg。华法林在服用初期应每日监测INR，稳定至少2d后可每周2-3次至第4周。研究表明，华法林在服用开始的6-12周内出血的发生率最高，最好每周查1次。
3.规避缩短华法林作用时间的联合用药。许多药物可与华法林发生相互作用，产生拮抗而影响华法林的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。主要包括：抗菌药物，如萘夫西林、灰黄霉素、甲硝唑、磺胺；抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥、异戊巴比妥；抗肿瘤药，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、安鲁米特；催眠药，如地西泮；糖皮质激素；利尿剂，如螺内酯；非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛；抑酸药，如西咪替丁；其他，如别嘌醇、奎尼丁、维生素k1、雌激素、避孕药、维生素c、曲唑酮等。
4.尽量少食富含维生素K的蔬菜。华法林作为维生素K拮抗剂，在治疗期间少食富含维生素K的果蔬，主要来源为绿色菜叶，如芒果、大蒜、生姜、洋葱、海藻、海带、豆腐、豆奶、菠菜、芹菜、芦笋、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶、油菜籽油、黄豆、开心果等，长期服用可产生并发症。
5.规避华法林的禁忌证。 严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、最近颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心积液、过敏和外伤者禁用；于近日择期手术和术后3d及行脑、脊柱和眼科手术者禁用；对于维生素K严重缺乏者，可及时停药，华法林易通过胎盘屏障，可致畸胎，导致流产和死胎率高达16％，妊娠早期服用可致“胎儿华法林综合征”，妊晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎，对先兆流产、妊娠期妇女禁用。
【科室介绍】
泰和县中医院急诊科为江西省重点专科，我科重点突出急、快、准的特点，能快速完成各种突发事件或大型集体中毒的抢救，能迅速有效抢救各类危重病人，为了适应临床需要，我科多次派出专业人员到省级医院进修学习，提高了急诊急救水平，在急救防治方面逐步形成了一套具有特色的切实有效的治疗方法。
急诊科医生名片
匡思祯 副主任中医师 13970632800
吴文龙 主治医师 15970235878
叶景春 主治中医师 18970644680
邱新文 主治医师 13707962212
康 林 医师 13576893297
刘克学 医师 13766260997
匡思捷 医师 15070625913
韩检苟 医师 15979650565
罗良骏 医师 15979669162