这一物究竟致癌还是治癌，纯正中医有话说！

2017年10月18日，来自新加坡和台湾的研究人员在Science子刊Science Translational Medicine（《科学-转化医学》）发布题为“Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia”（大意为：马兜铃酸及其衍生物在台湾和整个亚洲广泛涉及肝癌）的研究论文。该文章以封面故事的形式指出中草药的毒副作用。

这篇文章指出：A:T颠换之特异突变可能是马兜铃酸（aristolochic acids，AA）致突变的基因指纹。基于这一发现，他们对台湾的98例肝癌患者的肝癌组织和血液样本进行全外显子测序，在其中76个（78%）的患者样本中发现AA突变指纹，并由此推测：AA可能是诱发肝癌的重要因素。该文一经发表，AA再次迅速成为舆论“焦点”，引起国内外各界的广泛关注和讨论。

AA是一类广泛存在于马兜铃科（Aristolochiaceae）植物和多种草药中的物质。在我国，约70多种马兜铃属植物被用作药材，针对疾病种类广泛，大到冠心病、小到咳嗽。

含马兜铃酸的中草药及其制剂在亚洲的使用|图片来源：Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia |

1982年，德国科学家首次在小鼠中发现AA存在强致癌性。后来人们发现AA与肾癌、尿路上皮癌、膀胱癌等泌尿系统癌症也存在关联。近几年，AA致癌的机理逐渐浮出水面：AA通过消化系统进入血液，代谢产生一种名为dA-AAI的DNA加合物（所谓DNA加合物，是致癌化合物与DNA结合形成的共价复合物，它会导致DNA的复制过程出错，从而引发突变）。而dA-AAI会通过一种特定的方式诱发病变：TP53是人体中一类重要的肿瘤抑制基因，而dA-AAI能够让TP53中的A:T碱基对转变成T:A。

鉴于AA的潜在危害，2000年WHO发出AA草药致肾病警告，英、美、日等多个国家也均在世纪初发布AA禁止令。

2002年国际癌症研究机构将马兜铃酸列为一级致癌物。中国国家食品药品监督总局随即取消关木通、广防己和青木香的药物标准，并将更多的含AA的中药材列入处方药名单。其实这样做的好处是不言而喻的：可以保护中医中药，让有用的药物更多的用需要的病人身上，从而更好地以偏治偏。

事实上在中国绝大多数不懂中医的西医人员长期违规开具中成药甚或中药处方，更有甚者绝大多数中成药不需要处方就可以在药店直接购买。我们在这里的观点有且只有一个，那就是：药物是用来治疗适合的疾病的，所有的药物都有毒副作用，正因为其偏性或是相似性才能治病或是作为引经药。而用药不准确或是超量超时就会致病。

中药是我国传统药物的总称。广义的中药是指在中医药理论指导下，用以预防、诊断和治疗疾病及康复保健等方面的物质或者非物质。比如时间、针灸、导引、情感、事件、祝由也可以治病。一般地，人们常说的中药是指临床应用的汉药，与西药（化学药为主）相对而言。绝大多数出产于中国，按加工工艺分为中成药、中药材。中药的应用已有数千年的历史，是我国人民长期同疾病作斗争的经验总结。由于药物中草类占大多数，所以记载药物的书籍便称为“本草”，并较完整地保存和流传下来，成为中华民族优秀文化宝库中的一个重要内容。及至近代，随着西方医药在我国的传播，本草遂逐渐改称为“中药”。中药几千年来一直在为中国及周边地区人们的健康做出巨大的贡献。

“毒”或者“毒性”作为中药的一种性能概念在我国历史悠久。西汉以前以“毒药”作为治病中药的总称，“毒性”即中药的偏性，是药物发挥效用的基础。毒与药相通：“药本毒物，故神农辨百草谓之尝毒，药之治病，无非以毒扒毒，以毒攻毒”。《淮南子·修务训》说：“神农…尝百草之滋味……一日而遇七十毒。”《周礼·天官·冢宰》有载：“医师掌医之政令，聚毒药供医事”。《素问·五常政大论》说“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”《神农本草经》把中药分为上、中、下三品，大体上是把攻病愈疾的药物称为有毒，而可久服补虚的药物看作无毒。张仲景在《伤寒杂病论》中对绝大多数有毒药物采用炮、熬、洗、炒、煅5种炮制方法进行减毒处理。晋代葛洪《肘后备急方》有“治卒服药过剂烦闷方”、“治卒中诸药毒救解方”等关于中药毒副作用的记载。隋代巢方元《诸病源候论》谓：“凡药云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”唐代《新修本草》和后世许多本草书籍在具体的药物项下，均有有毒无毒的记载。明代《本草纲目》对312种药物标明有毒，并按照毒性大小分为大毒、小毒、微毒。清代对于中药毒副作用的记载更为详细和广泛。 2005年版《中国药典》一部收载551种药材及饮片，其中大毒10种、有毒37种、小毒25种、无毒479种；孕妇忌用5种、禁用28种、慎用38种；儿童禁用1种。

张景岳曾说：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也…气味之偏者，药饵之属是也，所以去人邪气… ”毒(偏性)作为中药最基本的性能，用之得当，可发挥治疗效应，用之不当则对机体也可发生种种损害。

常用的含有AA的中药有马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、关木通、寻骨风、细辛等。中成药主要有龙胆泻肝丸汤、导赤丸散、妇科分清丸、八正丸合剂、散剂、耳聋丸、排石冲剂排石汤、甘露消毒丹、跌打丸、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归四逆丸、冠心苏合胶囊、辛夷丸、十香返生丸、清血内消丸等。其中以服用龙胆泻肝丸、排石冲剂和妇科分清丸等引起的马兜铃酸中药肾脏毒性报道较多。接下来我们谨以木通为例来说明这个问题。

木通，原名通草，《神农本草经》列为中品，别名“附支”。经曰：“通草，味辛，去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍、血脉、关节，令人不忘”。陶弘景随后在《本草经集注》中对通草的植物形态特征予以描述：“今出近道，绕树藤生，汁白，茎有细孔，两头皆通，含一头吹之，则气从彼头出者良。或云藤茎。”《唐本草》注称：“此物大者茎三寸，每节有二三枝，枝头出五小叶，其子长三四寸，核黑瓤白，食之甘美。”《图经本草》曰：“通草，今泽、潞、汉中、江淮、湖南州郡亦有之。生作藤蔓大如指，茎干大者三寸，每节有二三枝，枝头出五叶，颇类石韦，又似芍药，三叶相对，夏秋开紫花，亦有白花者。结实如小木瓜，核黑瓤白，今人谓之木通。”按其茎叶核实的特征以及生长区域分析、比较，都与可断定古之所用木通应是木通科木通 A kebia quinata (Thunb.) Decnt.、三叶木通 A kebia trifoliata (Thunb.) Kaidz.和变种白木通 A kebia trifoliata (Thunb.) Koidz. Var. Australis (Oiels) Rehd.，即木通之正品。

古代将木通与通草同列混用，统称通草。《药性论》首先把二者分列，并首称为木通。《图经本草》曰：“通草，今人谓之木通。而俗间所谓通草,，乃通脱木也。此木生山侧，叶如萆麻，心空，中有瓤，轻白可爱，女工取以饰物。”通草正品为通脱木，为五加科植物 Tetrapanax papyriferus (Hook. )K. Koch.。《本草纲目》亦将通草释名木通：“通草即木通。”此后的本草著作中所载的木通即木通科木通、三叶木通和变种白木通，通草为五加科的通脱木。由于木通与通草长期混用, 同名异物较多。清·吴其浚在《植物名实考》中载有两种通草，其一为五加科通脱木Tetrapanax papyriferus (Hook. )K. Koch.；另一种为旋花科打碗花C alysteracea hederacea Wall.，而所介绍的木通则为毛茛科植物。该书记载：“俗间木通多种，以木通通利九窍，故藤木能利水者多以木通名之。”马兜铃科的关木通Aristolochia manshuriensis Kom.作为木通来源可能属于这种情况，而原来的木通A kebia quinata (Thunb.) Decnt.却不叫木通了，仅有同科的三叶木通和变种白木通称之为木通。有相似之药象，但有有毒无毒之异。

《中华人民共和国药典》1963 年版对木通科木通、毛茛科川木通、马兜铃科关木通同时收录，但 1977 年版只收录毛茛科川木通Caulis Clematis Armanoii.、马兜铃科关木通。直到关木通所含马兜铃酸等成分有致肾脏损害的毒性被证实从而禁止使用，木通科三叶木通、白木通、木通再次收录于 2005 年版 《中华人民共和国药典》。近代以来，木通的主流商品一直是马兜铃科的关木通及毛茛科的川木通，而正品木通逐渐淡出主流市场，仅在当地自产自销。

张晓强，男，1981年生，硕士研究生学历，主治医师，山西省第二届优秀中医临床人才。中华中医药学会风湿病专业委员会青年委员，山西省中医药学会风湿病青年委员会副主任委员，山西省中医药学会老年病学会委员，山西省医师协会免疫分会委员。2000年9月—2005年7月在山西中医学院学习；2005年9月—2008年7月在西安交通大学医学院攻读中西医结合临床（免疫与代谢疾病防治方向）硕士学位。2008年7月至今在山西省中医院工作，主要从事中医内科、风湿免疫疾病的临床、科研工作。国学及古中医实践者。主要从事中医内科、风湿免疫疾病的临床、科研工作。主持或参与完成多项国家级及省部级科研项目。在国内核心期刊发表专业性学术论文20余篇。曾在全军风湿病中心暨第四军医大学西京医院临床免疫科及中国中医科学院广安门医院风湿病科进修学习。