我市在全省社会保险稽核内控工作培训会上作典型发言

全省社会保险稽核内控工作培训会11月9日至10日在泰安召开，会议讨论了当前社会保险稽核工作的难点、重点问题，商讨下一步的解决应对措施，并对社会保险风险专项行动进展情况进行了交流。我市在会上做了《打造高效稽核机制 防范医保基金流失》的典型发言。

近年来，我市针对医疗保险稽核工作的实际情况，积极探索有效途径，着重强化医疗保险稽核工作，加大力度促进医疗资源合理利用，多措并举控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金安全平稳运行。

一是以重视协议内容为前提，加强医保协议管理效果。积极探索医疗保险长期服务协议和短期服务协议相结合的管理方式，以人社部社保中心下发的《定点医疗机构服务协议》范本为基础，进一步完善我市服务协议内容。将医保管理中的基础管理、就诊管理、系统建设等常年变动不大的部分写入长期协议，三年一签；将监管处罚标准等写入短期协议，一年一签。“法规不好解决的事情协议解决”，根据日常监管情况每年将短期协议进行修改完善，将上一年度发现的定点医疗机构违规却无处理依据的现象写入协议条款，在协议管理的框架下，加大稽核力度。近年来，我市先后查处了多起较大违规案例，取消了1家住院定点，先后终止了2名、暂停了8名医师的医保处方权，医保协议管理效果显著。

二是以信息化手段为支撑，强化医疗费用审核力度。充分发挥核心平台费用审核功能和平安医疗服务监控系统监控功能，从微观着手，以信息化手段为支撑，对医疗保险违规行为查处一起处理一起，进一步强化医疗保险稽核工作震慑作用。“两手抓，两手都要硬”，采取日常审核与专项稽核相结合的方式，强化对定点医疗机构的监管，控制医疗费过快增长。一方面加强日常费用审核力度，月结算之前，审核人员在对辖区内定点医疗机构住院和特病门诊医疗费用审核时，重点针对病种外诊疗、用药，违反三个目录，超标准收取床位费等的明显违规现象进行审查；另一方面定期开展专项稽核，侧重大数据分析，针对一段时间费用增长过快的、同类同级别医疗机构次均费用显著高于其他医院的定点医疗机构，对过度诊疗、轻病住院等违规现象进行重点稽核。2016年全年我市追回违规医疗费用406.25万元。

三是以引入第三方为补充，提升医疗保险稽核水平。为切实解决稽核经办力量不足的状况，从2015年起，我市开始探索引入第三方进行稽核的办法。从意外伤害稽核入手，委托第三方保险公司负责大病保险经办工作，充分利用商业保险机构的经办力量，发挥商业保险机构意外伤害稽核专业性；针对商业保险机构在意外伤害稽核中遇到的困难，与市120指挥中心进行协调沟通，进一步完善了120派车单的书写，规定120派车单备注栏必须书写事故原因；同时与市交警支队建立定期协查的长效机制，组织研发内部互联网查询系统，进一步方便医疗保险稽核实时查询。2015、16两年，全市共查出不符合支付2900余人次，节省医保基金1500余万元。

四是以身份核查为重点，确保异地稽核核查到每一个人。2015年以来，我市积极采取委托居民大病保险经办机构进行异地就医稽核的办法，充分利用中国人寿遍布全国的业务网，引导所有异地就医参保人员异地就医是时必须拨打专用稽核电话，由中国人寿派出工作人员对每一个就医人员逐一现场核实身份信息，这一举措，彻底杜绝了异地冒名就医、虚假住院等违规现象的发生。今年以来，为了防止“人对钱不对”的虚构费用的现象，建立起事后现场稽核的长效管理机制，每年至少开展2次事后稽核，在前期确保身份无误的基础上，事后鉴别发票真伪，杜绝了虚构费用的现象。在事中、事后稽核两手抓的前提下，我市异地就医稽核工作得到稳步推进，近日，在全市部分异地发票进行现场核查活动中，无造假现象的发生。

下一步，我市将进一步提高信息化监管手段，建立完备的医疗保险稽核数据系统，提升数据处理能力，完善审核流程，为医疗保险稽核工作提供有力保障；着力加强医疗保险稽查队伍建设，不断增强服务意识，提高稽核人员业务能力素质，完善服务内容和手段，提高监管决策水平，为医疗保险基金有序运转提供强力支撑和有力保障。