国家基本公共卫生服务规范（第3版）
《高血压患者健康管理服务规范》问答
王增武 国家心血管病中心阜外医院社区防治部主任
1．对同时患高血压和糖尿病的老年人分类干预时，治疗目标哪个更优先？
答：患者血压控制首先应达到150/90mmHg。如果患者能耐受就往下降，同时达到糖尿病要求的水平更合理。这个过程中，主要看患者能不能耐受。
2. 第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?
答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。
3.老年人收缩压160mmHg，且能耐受的情况下，算控制满意吗？
答：大于65岁的老年人，血压控制目标水平为<150/90mmHg。如收缩压降至160mmHg且能够耐受时，要求进一步降至150mmHg以下。只有这样才算控制满意。
4.通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？
答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。
5. 如65岁及以上的老年高血压患者没有作辅助检查，算不算高血压患者规范管理？
答：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），对高血压患者的年度健康体检内容作了明确的规定，辅助检查项目对高血压患者体检不属于免费检查项目，不是必须要做的。因此，对于老年高血压患者，如进行高血压患者健康管理的体检评估，完成了《规范》对高血压患者的体检要求，就算合格。如果进行老年人健康管理体检评估，就应按老年人健康管理的要求完成。
6. 门诊筛查时，如患者血压水平略高于达标水平是否建议转诊？
答：如果门诊筛查，非同日3次测量血压，血压均略高于达标水平（如：收缩压142mmHg），即使只差2mmHg的情况，确实属于没有达到要求水平，应按《规范》严格执行，建议患者转诊。
7. 在高血压患者随访表中，摄盐情况是个人感觉咸淡，还是应有一个目标？如现在口味不那么重了，是否可以认为摄盐减少了？
答：表格中的咸淡是指患者的自我口味。按照要求，成人日摄盐量要低于6g，在执行时要逐步达到这一目标。如以前口味比较重，而现在不那么咸了，可以认为是摄盐减少了。重在通过动态观察，口味的改变也是摄盐量改变的指标。
8. 每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？
答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住＞6个月以上，要标注说明，本地不再管理。
9. 经济条件差的患者往往依从性差，血压控制不好，怎么办？
答：应该加强教育，解释高血压的危害及控制的必要性，提高依从性。降压药物绝大多数都在医保报销范围之内，个人支付的比例较低。在开具处方时要与患者沟通，了解支付能力，尽可能选择价格低、疗效肯定的药物。
10.高龄老年患者的收缩压控制在150mmHg，且可以耐受也须进一步控制在140mmHg以内吗？
答：高龄老年患者，尤其是合并颅内动脉狭窄，血压不应该控制得过低，以避免脑供血不足。因此，维持在150/90mmHg以下较为适宜。如果能够耐受，也可考虑进一步降低。