【正清学术】类风湿关节炎鉴别诊断

来源: 正清制药/HNZQZY99

在类风湿关节炎的诊断过程中,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。      


骨关节炎


骨关节炎为退行性骨关节病,发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。


痛风性关节炎


痛风多见于男性,好发部位第一跖趾关节,也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节,常呈反复发作,发作时多急骤起病,数小时内出现红、肿、热、痛,疼痛剧烈时不能触摸,同时血尿酸增高,关节腔穿刺或结节活检,可见到针状尿酸结晶。并可出现局部畸形及骨质破坏。骨破坏通常在第一跖趾关节内侧显示最为明显,典型表现为关节端边缘锐利的小囊状或穿凿样圆形或椭圆形骨缺损,缺损区边缘突起。


银屑病关节炎


银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,骶髂关节和脊柱也常受损,可出现关节畸形,类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变,无皮下结节。在诊断银屑病性关节炎时,首先应肯定银屑病的诊断。


强直性脊柱炎


强直性脊柱炎以侵犯中轴关节为主,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点:

① 青年男性多见;

② 主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称性关节受累为主,常有肌腱端炎;

③ 90~95%患者HLA-B27阳性;

④ 类风湿因子阴性;

⑤ 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。


感染性关节炎


感染性关节炎有两种类型:一为病原体直接侵犯关节,如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染,尤其发生败血症时。在原发感染的基础上,病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛,关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节如髋关节和膝关节发病最多,不对称,多为单关节炎,关节腔穿刺液呈化脓性改变,涂片或培养可找到致病菌。


X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄,易并发骨膜炎及骨髓炎;另一为感染性变态反应性关节炎;在感染过程中,由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛,可有局部红肿,一般经1~2周治疗获愈。


结核性关节炎


结核性关节炎有全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。急性期关节有轻度红肿热痛,呈游走性,有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节,可有结节性红斑,血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。


其他结缔组织病所致的关节炎


干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。