县域、社区怎么干？糖尿病防控进入“基层时代”！

作者｜蒋乃珺

来源｜中国县域卫生

作为全球“糖尿病第一大国”， “甜蜜”带来的负担已让中国不堪重负。据中国疾病预防控制中心发布的最新数据显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为10.4% ,糖尿病前期流行率为35.7%。在疾病负担方面，糖尿病已从原先的第22位上升至第9位。

11月22日—11月25日，中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议在重庆隆重举办，“推进糖尿病规范治疗，助力健康中国建设”不仅成为中华医学会糖尿病主任委员、此次大会主席贾伟平教授的主题发言标题，也成为此次大会的核心话题。来自全国的万名内分泌科医生齐聚一堂，围绕分级诊疗下如何做好糖尿病防治，从疾病管理、规范治疗、基础研究进展、互联网技术助力、基层糖尿病防治等方面，进行了探讨。

中国糖尿病防控存在五大主要问题

 “我国糖尿病防控工作非常艰巨”。会上，贾伟平教授对目前我国糖尿病发病现状表示出深深的忧虑。她指出，目前，我国糖尿病管理目前存在疾病未诊断率高、年轻化趋势增加、基层卫生服务体系能力欠佳、指南临床实践不规范、糖尿病患者自我管理知识水平较低等问题。

国家内分泌代谢疾病临床研究中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国工程院宁光院士也表示，基于REACTION研究网络、覆盖全国20万人的4C研究显示，糖尿病高风险人群的糖尿病转化率明显提高，糖尿病患者心血管事件发病率及心血管疾病相关死亡率显著升高，糖尿病合并蛋白尿死亡率明显增加。

针对此，贾伟平教授介绍，中华医学会糖尿病学分会正在采取一系列行动，进行调整完善—加强顶层技术指导、规范指南诊疗行为、推进医防融合建设、协同防治全程管理、提升基层管理水平等。

“形势虽然严峻，但我们也能看到，我国学者在糖尿病临床与研究方面也取得了重大突破。”贾伟平教授说，2017年，中国糖尿病领域共发表了SCI论文3624篇，中文论文5241篇，糖尿病治疗三联用药中的中国研究、肥胖和糖尿病发病机制新进展、糖尿病血管并发症发病新机制等方面的多篇研究发表在了国际顶级期刊上。

基层糖尿病防治要发挥关键作用

如何发挥基层医生在糖尿病防控中的“把关”作用，成为会上各方专家关注的焦点。在“强基层”的大背景下，防控糖尿病必须从“基层”抓起，不仅“应时”，更加“应需”。

“糖尿病说到底还是一种生活方式病。生活方式改变、老龄化、肥胖是中国糖尿病流行的三大主因。”宁光院士说。因此，“推动实施生命全周期的健康管理、开展健康教育和健康促进活动，减低危险因素水平，是遏制糖尿病的首要因素。”中国疾病预防控制中心慢病中心主任王临虹教授建议，第一，开展人群糖尿病筛查，及早发现糖尿病前期人群和血糖正常高危人群，开展分层干预和管理，把对超重和肥胖者以减重为目标强化生活方式干预作为首要措施；第二，完善糖尿病防控体系，加强基层卫生服务机构能力建设，促进防治结合。

正如中国预防医学会副会长孔灵芝在主题发言中所说：“在分级诊疗的大政策环境下，关口前移和重心下沉，是以糖尿病为代表的慢性疾病管理和防控的最重要核心。”无论是家庭医生签约服务还是医保总体预付制改革都会倒逼基层医生和医院提供更精细化的慢病管理，改进服务方式、提高管理效果，并降低医疗成本。

在“糖尿病分级诊疗：模式与经验分享”专题讨论会上，来自上海、福建厦门、广东福田的代表分享了三地协同综合型三甲医院与社区医院共同搭建糖尿病分级防控的实战经验。厦门“三师共管”作为国家卫计委家庭医生签约五种推广经验和模式之一，一直以来都备受关注。 此项政策的推动者和实操者，厦门大学附属第一医院糖尿病医院院长、厦门市糖尿病研究所所长杨叔禹的分享再次得到了在场听众的共鸣。

糖尿病防治工作“病在哪儿”？杨叔禹认为有三大根结：预防与治疗脱节、医院与社区脱节、临床治疗与规范管理脱节。“三师共管的根本就是让以上三大问题的一体化，专科医生、全科医生、健康管理师各司其职，为患者提供1+1+N全程关照网，从而实现早发现、早干预、早治疗、早管理的目标，延缓并发症、延长生命期。”

县域糖尿病防控需要“规范化”

由国家卫生计生委指导、中华医学会糖尿病学会和白求恩公益基金会联合开展的“中国基层糖尿病分级诊疗模式的探索与评价项目（即路标研究）”也在此次会议上隆重亮相。

随着国家分级诊疗政策的持续推进，大部分糖尿病患者都将在基层医院诊治。但是，当下基层糖尿病防治依然存在若干问题，如患病率不低，但知晓率、治疗率、控制率低；医疗资源不足；综合管理欠规范等。“基层糖尿病医生将面临更加艰巨的防治任务，规范基层对糖尿病的诊断和治疗刻不容缓。”作为该项目的牵头人，贾伟平教授向记者道出了设计的初衷——“深化诊疗规范实践、提升基层管理水平”。“我们希望通过三级医疗资源的协作，在县域及以下的医院建立糖尿病标准化诊疗流程，从操作层面为糖尿病的分级诊疗提供框架和模式，让规范化在县域落地生根，让老百姓在家门口就能享受到有质量有保证的治疗和管理。”

项目自2017年4月启动，半年来，已在17个省份、102家区县医院展开，并预计覆盖24个省、144个区县、144个乡镇街道、864个乡村。项目将以打造“同质化管理”为目标，从“四位一体”出发，构建逐级规范化培训和教育、基层三级医务人员组团签约服务、智能血糖监测和辅助决策系统提供信息化支持以及项目经费模拟绩效激励。

“学会目前围绕基层开展的工作远远不止于此。”贾伟平教授说，受国家卫生计生委基层司委托，学会承担了制定《国家基层糖尿病防治管理指南》的任务，并组织后续推广实施。同时，学会还特别建立了基层糖尿病防控学组，由甘肃省糖尿病学会主任委员、甘肃省人民医院内分泌科主任刘静教授担任组长，以更好促进基层糖尿病防治规范化目标。在此次基层糖尿病防治专场上，刘静教授也分享了甘肃地区依托学会力量，在基层建立糖尿病二级分会及糖尿病防治中心、形成省市县三级糖尿病防治网络的经验。

县域糖尿病医生培训需求“实用化”

事实上，学会这样的顶层设计绝对不是“无根之木”。中南大学湘雅医院内分泌科雷闽湘教授和山东大学齐鲁医院何兰杰教授此次带来了两份源自基层、涉及湖南、宁夏两地共计约700人参与的调查问卷，向大家展示了基层的真实声音。

虽然地域不同，经济水平、能力建设方面存在差异，但两地的医生普遍反应的问题却非常相似。首先，专科培训有待加强，需要增加培训和讨论会议的次数。其次，以解决临床问题为核心，坚持培训内容的实用性，湖南医生当被问到“希望以何种方式和上级医生联系”时，“上级医生定期下基层查房讲座”是首选。而宁夏医生当被问到当下医生培训存在的最大问题是什么时，有六成人选择了理论太多、实践缺乏；他们参加培训的目的主要就是“解决临床工作中存在的问题”；他们首选的学习方式是参加病案讨论会。最后， 对于培训的系统化、规范化、持续化，两地的基层医生都表达了非常强烈的意愿。他们希望有渠道了解国外最新版的指南、共识，参与糖尿病防治指南的强化推广，也希望能定期获得培训资料。

新版指南注重“基层化”，二甲双胍重要地位再突出

11月25日是此次大会的最后一天，上午，贾伟平教授向全体与会代表隆重介绍由中华医学会糖尿病分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的修订情况。时隔四载，中国2型糖尿病防治指南（2017年版）终于揭开面纱与大家见面！据悉，该指南将于2018年1月正式发表。“方便基层”是此次指南更新的一个重要立足点。

分级诊疗的大势之下， 未来糖尿病治疗的大任也将越来越压在基层医生身上。“首诊在基层、大病不出县”，带来的不仅仅是防治理念上的变化，更重要的是，在治疗策略、用药方法上，也将往日渐适应基层需求的方向上转化。

新版指南的重要变更之一是对临床降糖治疗具有指导原则的降糖治疗路径图进行了更新。将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射。第一，更加突出了二甲双胍的重要地位，明确其优选用药原则；第二，二联方案中将口服降糖药和注射类分开，以方便基层；第三，明确一种口服药疗效不佳后即可开始注射类药物治疗。

安全、疗效、体验并重，二甲双胍将迎来新时代

其中，二甲双胍地位的再明确，对于基层医生和百姓，无疑是一个重磅利好。“物美价廉”是二甲双胍素来得以获赞的一大特质。从机理上来说，二甲双胍可以在控制血糖的同时控制体重，是唯一有文献的报道可以降低心血管并发症的口服降糖药物，同时具有改善胰岛素抵抗的作用；从价格上来说，也足以让长期服药的患者“眉开眼笑”、更好承受。 近年来，各大糖尿病专业学术团体更纷纷发布指南指出：对于 2 型糖尿病，除非存在特殊禁忌，均应从开始就使用二甲双胍治疗。

11月23日下午，中华医学会糖尿病分会常委、重庆市糖尿病中心主任、重庆糖尿病专委会主任、重医附一院内分泌科主任李启富教授，详细介绍了由重庆医科大学附属第一医院牵头开展的"盐酸二甲双胍缓释片（II）治疗糖尿病患者的有效性和安全性的多中心、随机、开放、平行对照试验"的中期研究进展。结果显示，盐酸二甲双胍缓释片（II）与进口药二甲双胍临床降糖等效，但药物的胃肠道副作用和耐受性更好，获得与会专家的一致好评，重庆康刻尔在二甲双胍生产工艺、剂型方面所做的革新，代表着我国糖尿病制药科技的最新科研成果。

会议由中华医学会糖尿病学分会副主任委员、中华医学会老年医学分会内分泌学组副组长，北京医院内分泌科郭立新教授主持，郭教授指出该产品有望解决二甲双胍耐受性差的世界性难题，给临床大夫提供了针对糖尿病平稳控制、提高依从性的新思路和方案，该产品亦是CFDA批准的唯一二甲双胍缓释片（II）。

据悉，由我国著名糖尿病专家、北京医院内分泌科主任郭立新教授主持，包括国务院国家医改专家咨询委员会委员刘国恩教授在内的专家牵头开展了另一项围绕盐酸二甲双胍缓释片（II）的临床价值评估试验。该项目由北京医院，北京大学中国卫生经济研究中心，陆军总医院，天津人民医院，中南大学湘雅医院，成都第一人民医院，山东大学齐鲁医院等全国30多家医院参与的多中心临床研究的结果将给临床提供更多的循证依据。

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