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新版指南有哪些更新？《医学界》为您带来贾伟平教授现场解读的全面记录！
来源｜医学界内分泌频道
11月25日上午，在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）的全体大会上，中华医学会糖尿病学分会主任委员、上海交通大学附属第六医院贾伟平教授向全体与会代表隆重介绍由CDS组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的修订情况。
图：贾伟平教授现场解读
据贾教授介绍，指南更新共有8大更新要点：
1.纳入最新的中国人群研究证据
2.按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别
3.糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节
4.更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生
5.妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确
6.糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准
7.将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南
8.重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章
在流行病学方面，新版指南将引用2017年发表于JAMA杂志的由CDC等机构所做的最新中国2型糖尿病流行病学研究：
中国成人糖尿病患病率10.9%，其中新诊断糖尿病患病率6.9%，既往已知糖尿病患病率4.0%，40岁以下糖尿病患病率高达5.9%。
首先，在2型糖尿病综合控制目标中，血压的目标值由2013年指南中的140/90 mmHg降至130/80 mmHg，其余没有变化。
在2型糖尿病高血糖治疗路径上，指南也进行了重要更新：
1.将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射；
2.突出了二甲双胍的重要地位；
3.在二联治疗的选择中，新版指南特意区分了口服药和注射类药物，方便基层医生。
重磅！降糖治疗路径图发生变化
贾教授现场介绍，新版指南的重要变更之一是对临床降糖治疗具有指导原则的降糖治疗路径图进行了更新。
图：新版指南的降糖治疗路径图
与2013版指南相同的是：仍强调生活方式干预贯穿始终，当HbA1c≥7.0%时需进行下一步降糖方案调整；对起始口服降糖药物选择不变。
有变化的是：新指南不仅与国际接轨，将以往的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射；而且更具有中国特色，即在二联及以上治疗推荐上更积极、更多选择，充分体现了以“患者为中心的个体化治疗策略”。
临床上，我们经常会看到医生选用格列美脲联合二甲双胍来治疗2型糖尿病，这称为“磺胍组合”
降糖药物
作用机制
二甲双胍
改善胰岛素抵抗，减少肝脏葡萄糖的输出，促进外周葡萄糖的利用；但不促进胰岛素的分泌
格列美脲
新一代的磺脲类长效口服降糖药，不仅可以促进胰岛素的分泌，还能增加外周组织对胰岛素的敏感性，从而改善胰岛素抵抗，降低血糖
两药联合
作用机制互补，疗效显著，可以使血糖迅速达标，安全性好，临床应用更广泛
指南增加了SGLT2抑制剂，并着重介绍了该药物的作用机制、降糖效力等问题。
在胰岛素常规治疗路径上，指南将起始胰岛素治疗的HbA1c标准由＞7.0%改为≥7.0%，推荐胰岛素多次注射可以在基础+餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换，同时对预混胰岛素的注射次数等问题进行了调整。
在胰岛素短期强化路径上，指南将启动强化方案的HbA1c由＞9.0%调整为≥9.0%，以方便临床实际操作。
在代谢手术适应证方面，根据最新循证医学研究，指南对适应证内的BMI范围进行了调整，可选适应证中BMI由≥32 kg/m2调整至32.5 kg/m2。同时，指南也详细介绍了代谢手术中的管理问题。
首先，在调脂治疗方面，指南有如下重点叙述：
1.推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标（A）；
2.起始宜应用低、中度强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调制药物联合使用（B）；
3.如果LDL-C基线值较高，现有调制药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）；
4.部分极高危患者LDL基线值已在基本目标值以内，这时可以将其LDL-C从基线值降低30%左右（A）。
此外，指南明确了糖尿病合并血脂异常的危险分层，增加了“中危”层及描述。
在降脂目标方面，根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险度高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值。中危患者LDL-C降至3.4 mmol/L以下，非HDL-C降至4.1 mmol/L以下。
此外，指南还对降压治疗、抗血小板治疗、慢性肾脏病（CKD）的防治、视网膜病变进行了部分更新。
指南对2013版“妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠”部分进行了更加清晰的定义和阐述，统一为“妊娠合并高血糖状态”。
此外，指南新增了老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗的相关建议：
同时，指南对于睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）的诊断标准也依据最新资料进行了更新。
贾伟平教授介绍，新版指南中关于中医药“建议”所选择证据的原则，是依据SCI发表的中国原创随机、对照、双盲、多中心、大样本的临床研究，同时临床医生可合理可法使用的经典方剂或中成药。