【医药达沃思】门诊取消挂号，分级诊疗越来越近，药企营销更重药店？

近年来，国家推进分级诊疗的步伐和动作越来越快，各项政策近期密集推出。今年11月，江苏省宁波市第一医院宣布推出一系列门诊改革措施，包括门诊限号、取消普通内科门诊等，其背后的依据是取消低水平和低效率的普通门诊，保留更为专业性的专家门诊，更体现三级甲等医院的专业性和专科性。一方面，卸下了长期以来三级医院承担的多数普通社区医院就能治疗的普通疾病负担；另一方面，为大量普通的基层社区医院带来分流的患者，降低医疗资源耗费。

早在2015年初，上海市就规划在三级甲等医院取消门诊，只接收疑难杂症以及住院患者。2016年8月，北京儿童医院（三级甲等专科医院）就已经全面实行提前一天预约服务制——“门诊全部窗口取消挂号，只接受预约服务”，即当天不能挂号，只能预约时间再来看病，范围包括所有的医保和非医保患者；其背后的深层原因也是为了降低门诊的数量，提升服务质量和资源利用效率。

随后，今年8月28日，北京协和医院于正式取消门诊挂号，全面实行预约服务制，该动作被视为三甲医院减少普通门诊的重要信号之一。上海政协召开“深化公立医院改革”专题协商会提出了三级医院和专科医院将不设门诊，只做疑难杂症患者的诊疗的改革意向。

在笔者看来，取消门诊挂号是大势所趋，分级诊疗成为医改新标杆。同时，这一举动也将为医院、患者及医药市场带来大的改变。

先前大量的基础和基础疾病患者涌入到三级甲等医院，占用了大量的医疗资源，三甲医院疲于应付，大量开设普通门诊来诊断此类普通疾病。这种情况的持续出现，使得本来定位于疑难杂症等有一定难度的高端疾病的医院在承担原本在社区医院就能解决的问题。于是，三甲医院人满为患，医患均颇有怨言，而社区医院门庭冷落，两者形成了鲜明的对比。

三甲医院取消普通门诊后，门诊坐诊的医生均是高级职称的专家。一方面，专家门诊限号，这样医生可以有更多时间仔细看病，询问病情，明确诊断，交流经验。另一方面，就医速度慢下来，患者的就医体验也就更好。但其中仍存在一点矛盾，临床专家总是稀缺资源，因为需要前期大量的培养时间，降低了门诊数量，延长了单个病例的就诊时间，其实是变相的压缩了供给。愿望很美好，但现实可能就是人们日益增长的医疗需求同落后的临床专家供给制度之间的矛盾了。解决这个矛盾的关键就是，分级诊疗能切实地推进下去，基础医院的全科医生确实能解决掉一大部分临床实际问题，而不是通过分级诊疗，继续将患者输送给大型三甲医院。

我国的医院分为三级：一级为基层医院（又称社区医院），二级为各类中心地区区域级医院，三级为各类大型综合性医院。目前，分级诊疗对社区医院的定位十分明确，基于社区医院广覆盖、多散点分布的特点，十分方便患者就近就医，其将会在未来承担主要的医疗卫生服务和医疗保健工作。三级医院具有成熟的大型服务体系和设施，其在将来的定位也是十分明确，即承担危急重症、疑难病症诊疗任务和新技术的研发及医师培训和各类教学任务。要指出是，这样一来，二级医院的定位就比较尴尬：往下，由于体量大，做不了社区医院；往上，由于临床科研技术力量弱，体量偏小，成为不了三级医院。

那么，如果三级医院取消了门诊，二级医院是否就迎来了春天呢？毕竟就患者的惯性而言，如果之前一直去大医院，现在只能去社区医院，而旁边又有一个比社区医院大，比三级医院小的不大不小的二级医院可供选择，那大患者基本就直奔那儿去了……

这种情况是可能发生的，并且会影响到分级诊疗的成果。最终，可能成就了一批二级医院中的“三级医院”，与改革的目标是背道而驰的。因此，上海市在分级诊疗的初期就提出：市中心的部分二级医院改成护理院，以缓解中心城区老人护理问题，填补市中心有护理功能养老机构的空白，而这就可能是大部分二级医院的未来。

因此，以后形成的医院新格局可能就是，三级医院和社区医院“两头大”，而二级医院“中间小”的哑铃型格局。

虽然去三级医院患者的体验更好了，服务更满意了，但临床专家的资源稀缺性是短时间之内不能解决的。网上预约，其等待的时间可能更长。基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治等措施的推出，其实就是将一部分日常治疗和常规用药放在社区医院，因此社区医院将在未来分流了一大部分病患。另一方面，如果另外一些患者，需要专业的服务，但是又不想等待更长时间，其就可能去私立的民营医院，享受了与三级医院专家同等的服务，只是支付了更高的医疗服务价格。

分级诊疗的大力推行，可见实行医联体建设的医疗单位是十分有远见的。医联体的本质任务是医疗机构纵向一体化模式，将三级医院同基层医院紧密联系起来，实现优势互补，资源共享，人才培养和同质化服务。这在我国推行分级诊疗的早期。因为社区医院的全科医生存在十分大的缺口，这个缺口由谁来补？新加入的医生由谁来培养？医联体的出现，使得这一问题得到了解决。即由大型的医院来培养培育这批社区全科医生，提升其能力和水平，补足医生数量的补足。并且，医联体教学培养通过以点带面，推广优质服务，帮忙基层医院优化服务流程中都能起到重要作用。

让患者自愿自动实现分级诊疗的关键是保证三级医院普通疾病诊疗和社区医院之间的医疗服务水平同质化，如果得不到同质化的医疗服务，患者仍旧继续去争抢那仅有的专家预约名额。医联体中的三级医院则可以承担基层医生的规范化培训任务。

公立医院的零加成时代已经到来，医药代表备案制也已经实施。以前三级医院的医生每天承担的接诊量和科研教学任务繁重，难以抽出时间主动了解一款药物的进展和研究成果，需要医药代表进行信息传递。但在全面实行分级诊疗之后，门诊实际用药的是高级专家，其对医药代表的素质和专业素养有了更高的要求，其问题可能也会更专业。因此，面向医院的药企营销走向专业化是必然。药企要通过循证医学等方法帮助临床专家解决问题，这样才能受到欢迎。

另一方面，分级诊疗后的预约服务改变了这一切，因为不可能再像以前一样连续地长期去三级医院配药。患者将只能在基层医院开到足量的药物，而通常大部分社区医院不会配备大量的不同品类的专科用药，这就带来了患者用药矛盾。再者，基层用药的另外一大特点就是要打造品牌，没有好的品牌，就达不到良好的社会化学术推广目的。而基层医疗的终端，社区的各类药店的药品为社区医院的药品种类起到了补充，同时还有提供各类互联网药店提供偏远地区的药物供应保障。

近年来医改全国一盘棋，北京、上海为先驱，倡导医疗改革先锋队。北京市卫计委在今年发布的《“健康北京2030”规划纲要》中明确表示：北京将加快推进医疗卫生服务供给侧结构性改革，全面建立分级诊疗制度，引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。今年上海政协召开“深化公立医院改革”专题协商会，上海正在稳步推行分级诊疗制度改变三级医院人满为患的现状。

因此，医改已经进入深水区，分级诊疗是重中之重，是改革是否成功的标杆。各级医院回归公益性质，药品回归临床价值，药物回归公平可及，真正让普通的人民群众得到实惠，分级诊疗中，三级医院和专科医院将不设门诊只做疑难杂症及住院患者的诊疗是必由之路，也是必然选择。

（ 来源：医药经济报；作者：卢金淼 ，本公众号欢迎原创文章投稿，投稿邮箱：285440969@qq.com）