脂类检测是否一定不要用空腹样品的讨论

欧洲致动脉粥样硬化协会（The European Atherosclerosis Society）和欧洲临床化学和检验医学联合会（CCLM）近期已经发表了一篇文章，题目为“在检测脂类项目上常规不要求空腹：临床和实验室的含义包括在合适的浓度判断限处的警示”。在这个文章中，达到了一个给予支持的认同，对于脂类检测不必空腹。但是，不须空腹的要求，意味着在实验室对患者的处理有显著的偏移。

作者依然坚持，作为评估心血管疾病风险的一个工具，脂类检测方案，包括空腹要求补充了那些没有做的，但是，若使用不空腹方案的初步检测结果甘油三酯的值高于5 mmol/L（440 mg/dl）的，则必须使用空腹方案重新检测脂类。

西班牙医学生理病理和检验医学（AEBM-ML）的质量、处理、安全和证据委员会（CCGSE），已经评价了该建议，已经声明，形成一个非空腹的方案检测脂类是一个重大的进展。然而，我们的观点，非空腹方案的脂类分析具有多个局限性。

例如，非空腹样品的血脂浊度很高。血脂浊度干扰了比色技术。这样影响了其他类型的检测。另外，一些因素仅仅在空腹状态下研究的，因为参考值必须是第一个被确定的。在研究生理周期时，在非空腹情况下增强释放的许多激素必须考虑。

脂类浓度在餐后变异很大，依据餐后时间和饮食的种类。每个人对食物消化的响应，非常不同。另外，对食物的消化还有文化上的差异。同时，必须尽可能控制许多修改的因素，为了实验室检测具有标准化的患者准备。

标准化是确定一个稳健实验室检测的关键。对于每个非空腹的情况，临床实验室应具有为多个因素建立的参考值，而不只是脂类检测。对于空腹方案的标准化程序和患者准备，已经足够困难了，现在非空腹方案是问题变得更为复杂。

同时，实验室组织的变化必须适应非空腹的方案。例如，静脉采集程序也必须配套实施。分析前、分析中、和分析后的程序必须被明确地确定。一个分析申请，除了脂类还包括了其他检测，也必须在下午拿到报告？

很重要的，使用空腹方案的，确定哪些样品被重新分析拒绝指标，也必须确定。应估计造成组织费用增加、以及使患者重新使用空腹脂类方案的整个经济影响。应研究该方案具有较好的流程有效性。使用空腹方案的常规检测只能在早晨做到，而使用非空腹方案的可在全天有效。所有因素会增加卫生健康费用的均需研究。

以非空腹方案进行的检测，必须考虑到与应用空腹方案是有区别的。每个类型的检测项目应具有它自己的参考区间、生物变异值、和参考改变值。错误的应用会使这些检测的溯源性复杂化，特别是电子健康记录（EHR）的情况。

依据所有列出的局限性，是否使用非空腹的分析问题，真的是考虑患者需求一些情况下的最佳选择。作为心血管风险评估的一部分，应对健康成年人实施每2到3年的脂类方案分析。空腹方案没有对患者有很大的不方便。该方案有好处有多方面：它可以同时分析多个分析物、消除检测的不确定度、促进标准化过程和预防心血管风险分类可能的误差。

结论是，我们相信在非空腹方案依然是有用的工具时，必须进行更多的平等看待，以阐明这个方式的费用有效性。CCGSE就建议使用空腹方案，作为脂类检测和心血管风险评估的首选。

对“空腹是否不是常规检测脂类要求的？” 响应临床实验室的一些考虑。

代表欧洲致动脉硬化协会（EAS）和欧洲临床化学和检验医学联合会（EFLM）联合共同倡议，我们感谢Dr.Lozano等的有深刻洞察力的评论，和关注关于我们近期的协同声明。临床化学和实验室医学的许多同事可能会分享这一关心，所以很高兴回答这封给主编的信。

首先，很重要的是区分

（1）当检测某个血浆或血液分析物时，如何得到最小的变异；

（2）什么是临床上关联的。

确实，仅使用空腹的情况，脂类和脂蛋白浓度将在较标准化的方式被检测，以及看来较使用随机的非空腹血液取样，作为我们的共同声明建议的，有稍稍更低的变异。但是，不需要标准化的随机非空腹血液取样，就是为了患者无论哪天的任何时间、也无论在采血前他们吃了或喝了什么。

即使在这样的非标准化的情况下，血浆甘油三酯、脂类组分变化最大在饮食后，在平日习惯饮食后的4小时后，平均仅增加了0.3 mmol/L（26 mg/dl）。这样小的变化在临床上不重要，作为一个医生只对血浆甘油三酯是2 mmol/L（176 mg/dl）还是说7 mmol/L（616 mg/dl）有兴趣，而在1.9 mmol/L（167 mg/dl）和2.2 mmol/L（194 mg/dl）间的差异，临床是不显著的。对于因空腹和非空腹状态合适的浓度判断限，仅对甘油三酯和剩余胆固醇可在实验室报告上略有差异，正如在我们的协同声明中建议的。

第二，在某些情况下，它依然是通常的做法去检测空腹状态下的许多其他分析物，和对于一个脂类方案的相同争论，即在标准化的情况下检测这样的分析物，较使用随机化的非空腹血液取样相比，具有可能略小的变异。我们要问，是否这样的其他空腹血液采样真的是临床上很重要？

在丹麦，没有一个分析物被检测的是在任何空腹下规定的，除了OGTT口服葡萄糖耐量试验中第一次血浆葡萄糖。而且，检测的大部分对血浆甘油三酯高达至少10 mmol/L（880 mg/dl）而无干扰，在一般群体中来自个体的非空腹血液样品的千分之一，才看到一个浓度。在大多非空腹的甘油三酯浓度观察到的变化。没有造成样品的浊度有非常大的升高，引起分析干扰。所以，也许宁可保持空腹状态进行血液脂类检测；但是也可考虑为所有其他临床生物化学检测项目放弃空腹条件的时间已经来临。

最后，在我们的共同声明中，当非空腹甘油三酯高于5 mmol/L（440 mg/dl）下，没有要求重复使用空腹样品检测。我们简单地建议，在开始时，实验室也应为临床医生可以空腹检测甘油三酯检测可行性，同时使随机非空腹血液取样成为脂类检测的标准。临床医生在甘油三酯检测有了结果后，“会然后考虑”申请一个空腹血浆甘油三酯的检测，不需任何外加的经济负担给卫生保健系统。

数年后，在临床医生已经习惯使用非空腹的脂类检测了，由他们积累的经验，在空腹和非空腹情况期间脂类的值有相似的变化，然后空腹方式会完全终止。这也即，即使如果实验室仅仅给予随机的非空腹血液取样的血脂检测，它依然有可能让临床医生要求患者实施空腹采血，但临床实验室应不需要保持去跟踪空腹与非空腹状态。

自从我们共同声明的发表以来，现在加拿大脂类检测导则，也提议脂类方案应主要为随机的非空腹状态，像英国UK NICE导则，同样自2014年起提议这个做法。而且，很快地，巴西和荷兰也将给出相似的建议。

在整个世界要求卫生保健给出越来越高的要求，很重要的我们考虑的是，为患者、临床医生、和实验室同样的最方便的是什么，同时在临床上也是完美的，也许可以更少地关注如何标准化和精确地测量分析物。

来源：微信公众号：冯仁丰

编辑：常光东