医保改革丨丽水在全省率先出台《全民医疗保险办法》

        近年来，丽水紧扣“全民医保”、“惠民医保”目标，逐步建立城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、大病医疗保险等医保制度，织牢严密有效的医保托底网，取得较好成效。但现行医保制度存在人群分割、区域分割和保障体系分割等制度碎片化问题，建立统一的全民医保制度势在必行。丽水《全民医疗保险办法》的出台，在破解医保制度碎片化上先试先行，建立起与当地经济发展相适应的多层次全民医保制度。

        第一层次基本医疗保险。这是医疗保险体系的基础，主要保障广大参保人员的基本医疗需求，其中基本医疗保险待遇分设二档，与参保缴费挂钩，体现权利义务对等原则。

        第二层次大病保险。按照市级统收统支的模式，建立覆盖所有参保人员全市统一的大病保险，对因患大病发生的高额医疗费用给予二次报销，目的是解决群众反映强烈的"因病致贫、因病返贫"问题。

        第三层次补充医疗保险。考虑不同群体对医疗保障水平的特殊需求，遵循自愿原则，逐步建立多形式的地方性补充医疗保险。同时积极支持商业保险公司发挥对医疗保险的补充作用。

        丽水推进城乡统筹，打破政策壁垒，实现医保从“人人享有”到“公平享有”转变，打造医保升级版。

        一是制度上更公平。将城镇职工、城乡居民医保制度和高额补充医疗保险制度整合为统一的基本医疗保险，解决医保领域人群分割问题。大病保险全员覆盖，体现大病保障层面的人群公平性。将补充医疗保险参保范围扩大到所有用人单位，解决其他用人单位对更高医疗保障水平的需求。

        二是群体上更公平。在基本医疗保险制度中，机关事业单位、企业单位、灵活就业人员实行统一的缴费标准，享受同样的待遇。大病保险层面实行所有参保人员同样筹资和相同待遇。      

        三是待遇上更公平。针对个人帐户仅限机关事业单位人员，其他单位未建立的问题，将建账范围扩大到所有企业及其他参加基本医疗保险一档的人员，个人缴费部分全部用于建立个人账户，统筹基金适当配套划入，并体现对退休人员的政策倾斜。分设当年账户和历年账户，当年账户用于当年符合医保支付规定的门诊医疗费用，并且建立通道式的待遇享受模式，当年账户用完后可进入门诊统筹支付范围；历年账户则扩大用于住院医疗和医保支付范围外的费用，并拓展至家庭成员的使用。

        丽水按照以支定收、收支平衡的要求，在平衡企业负担和财政支付压力的基础上，适度确定基本医疗保险待遇水平，切实减轻参保对象就医负担。

        一是门诊待遇明显提高。基层门诊报销比例最高提至70%(一档)和60%（二档），将门诊个人负担医疗费用纳入大病保险支付范围，同时将慢性病特殊病种人员常年必须的门诊医疗费用按照住院标准予以报销。

        二是住院支付标准结构调整。减少住院费用共负段并适当拉开不同等级支付差距,住院报销比例一档稳定在85%左右，二档稳定在75%左右。       

        三是大病保险有所突破。发挥大病保险对减轻大病患者医疗费用负担的作用，对个人负担2万元以上、符合医保规定的所有门诊和住院医疗费用进行二次报销，报销比例提高至60%，最高支付20万元。

        四是补充保险待遇多样化。针对多形式的补充保险参保需求，提供多样化的医疗保障服务和待遇。

       丽水注重医保改革的系统性、整体性、协同性，着力调节医疗服务行为、引导医疗资源配置，提升改革的效能和质量。

        一是强化政策协同。充分发挥医保对医改的基础性作用，有效推动分级诊疗和双向转诊工作。实施差别化医保付费制度，适当拉开不同等级医疗机构的支付标准；助力家庭医生签约服务制度实施，对参保人员在签约基层医疗机构门诊的报销比例提高20个百分点。     

        二是引导合理就医。按照从保大病向门诊小病延伸的要求，通过缩小门诊与住院的待遇差等举措，促进科学合理就医、减少小病大治等医疗浪费现象，引导参保人员小病进社区。

        三是加强医保监管。统一医保定点服务的监督管理规定，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。统一经办规程，数据实行市级大集中管理，建立全市统一的医保智能审核监管系统。