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山东省第六批适宜卫生技术推广项目
睡眠障碍的规范化诊断和治疗（上）
尚 伟
山东大学第二医院神经内二科主任，主任医师，硕士研究生导师。
失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。为了规范失眠治疗药物的临床应用，失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识，历经多次修订，于2006年正式发表。该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。2010年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，按照循证医学原则，参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料，结合我国国情，经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南，旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。在临床实践过程中，医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化、治疗方案推荐强度的划分标准。本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料，兼顾国内现有条件下的临床可操作性。对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级推荐：基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据，若无禁忌可直接用于临床实践；Ⅱ级推荐：基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识，适应证充分时可应用；Ⅲ级推荐：基于循证医学3级证据或专家共识，可在与患者讨论后采用；Ⅳ级推荐：可选择性方案，需告知患者可能的潜在风险，不用于无适应证的患者。
失眠的定义与分类
失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h），同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为：急性失眠（病程＜1个月）；亚急性失眠（1个月≤病程＜6个月）和慢性失眠（病程≥6个月）。失眠按病因划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。
失眠的临床评估和诊断
临床评估
1．病史采集：临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。
2．量表测评：包括自评与他评失眠相关测评量表：①ESS；②失眠严重程度指数（ISI）；③ Psoi；④ Beck抑郁量表；⑤状态特质焦虑问卷（STAI）；⑥疲劳严重程度量表；⑦生活质量问卷；⑧睡眠信念和态度问卷。
3.客观评估：与健康人相比，失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变，对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差。必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图（PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验（MSLT）用于发作性睡病和日间睡眠过度（EDS）等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。
诊断
失眠的诊断必须符合以下条件：
1.存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。
2．在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。
3．患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和（或）社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间嗜睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。
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山东省卫生计生委