转自：肿瘤时间
2017 年 10 月 27 日，上海——近日，2017 上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）年会在上海召开。会议期间，由上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会主持编撰的《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017 版）》（下称「共识」）正式发布，从「新定义、新进展、新管理」三方面进一步规划了上海癌痛诊疗行为及全程管理。
上海市卫生和计划生育委员会医政医管处处长吴宏，中国抗癌协会理事、临床化疗专业委员会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院荣誉教授孙曾一教授，复旦大学附属肿瘤医院副院长吴炅教授，蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组秘书长兼副组长、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会前任主任委员、上海长征医院肿瘤科主任医师王杰军教授，上海抗癌协会癌症康复和姑息治疗专业委员会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授，新华医院宁养院主任沈伟主任共同启动仪式，正式发布共识。共识的主要编撰者——胡夕春教授和王杰军教授现场解读共识亮点，并共同呼吁加强癌痛患者全程管理规范，改善癌症患者生活质量。
尽管近年来全球对于癌痛的认识和治疗均取得很大进展 1，但癌痛治疗的效果却不容乐观。据上海市卫生计生委于 2017 年发布的一组最新数据，目前上海市恶性肿瘤患者超过 35 万人，5 年相对生存率达 53%，高于国家癌症中心报道的 30% 的全国平均水平 2。而据调查显示，我国的癌痛患者仅有 41% 能够得到有效的缓解，晚期癌痛患者仅有 25% 可以得到有效的缓解 3。除了医生和患者对于癌痛的认识不足，癌痛治疗知识匮乏 4、癌痛诊疗及全程管理规范化有待提升也是造成癌痛治疗不足的主要原因。基于此，本次发布的共识在卫生部原有规范的基础上，结合全球先进研究及上海市实际临床经验而制定，旨在进一步规范我国尤其是上海市癌痛诊疗行为和全程管理。
新定义：癌痛不是只让身心「受苦」，干预要趁早
国际上曾经将疼痛简单定义为组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，但随着临床和研究经验的累积，疼痛的定义已被逐渐扩展。本次发布的共识将癌痛内涵从对组织损伤和心理层面的关注，扩展到患者认知和社会功能层面，明确了癌痛用药和管理必须全方位进行，并需涉及生理、心理和社会各个层面。
此外，共识指出，为了有效、及时地预防、控制和消除疼痛，癌痛治疗应遵循及早治疗和综合治疗的原则。研究证实，晚期恶性肿瘤患者姑息治疗，越早开始，患者生存获益越大。早期积极姑息治疗可显著降低严重疼痛的发生率，阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高患者的生活质量。
「近年来，癌痛诊治越来越多地得到临床医师及社会的高度重视，」复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授表示，「随着医疗水平的进步和患者需求的变化，我们医务工作者的使命已不再只是帮助患者减轻疼痛，如何切实有效地提升患者的生活质量和生命尊严更是我们完善共识、临床用药和加强全程管理的首要出发点。」
新进展：明确用药指导，三阶梯给药仍是癌痛药物治疗的基础
根据疼痛的程度，癌痛分为轻、中、重度三大类。常用的癌痛治疗药物分为非阿片类药物、阿片类药物和辅助镇痛药物。本次发布的共识明确了非甾体类药物及弱阿片类药物用药指导：阿片类药物是中度和中度癌痛治疗的基础用药，不推荐非甾体类抗炎药联合治疗。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性计量时，应考虑更换阿片类药物；在联合用药的情况下，只增加阿片类用药剂量。2017版共识还特别提到，对于评分在 4～6 分的中度癌痛患者，建议使用小剂量的强阿片类药物。
同时，共识还更新了强阿片类药物的使用。经研究，强阿片类药物短效和长效制剂均可用于滴定，盐酸羟考酮缓释片滴定效果优于吗啡即释片：滴定周期和镇痛起效时间显著缩短，不良反应发生率也显著低于吗啡即释片。但是，在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物不耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片类药物不耐受的患者。
新管理：加强门诊患者管理，多方协作共同提升患者生活质量
门诊癌痛患者管理是癌痛诊疗规范化管理的重要组成部分。门诊癌痛管理中包括了治疗前的充分知情与治疗开始后的定期随访。尤其是在强阿片药物的使用方面，治疗前应充分告知门诊患者及家属阿片类药物治疗的获益及潜在风险，特别是让患者及家属了解药物的不良反应及阿片类药物潜在的误用、滥用和成瘾风险。因此，考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将非创伤的缓释、控释制剂药物作为首选（如盐酸羟考酮缓释片等）。
除了坚持科学、合理的用药，良好的疼痛控制也需要肿瘤科、疼痛科、介入治疗科和麻醉科等医师共同参与多学科团队合作。蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组秘书长兼副组长、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会前任主任委员王杰军教授表示：「在科学抗癌的『前线』，离不开各学科团队的参与和协作。同时后方也有着像蔚蓝丝带公益活动这样为普及癌痛知识、提升癌痛规范化治疗管理水平做出巨大贡献的有力『后方支持部队』。未来，我们希望在共识的科学指导下，通过多方协作加强癌痛患者门诊规范化管理，最终改善癌症患者的生活质量，实现『无痛生活 尊严人生』的夙愿。」
常见的癌痛治疗误区
癌痛很少有间歇期，疾病一旦进展，疼痛感会越来越重，组织损伤的程度也会越来越严重。因此，癌痛并不是忍一忍就会过去的，一味忍受反而会越来越严重。我们都知道，长期吃不好、睡不着就会导致身体抵抗力下降。而肿瘤细胞一般在人体抵抗力较差时发展最为迅速，加速疾病进程。
90% 的患者都会担心一个问题，那就是长期服用止痛药会不会「成瘾」。在医生科学、规范、合理的指导下，用药非常安全的，成瘾率仅为万分之三，甚至更低。如果患者通过良好的治疗，使得疼痛的程度降下来，阿片类药物就可以减量甚至停用，不需要终生服用。
高血压患者都知道要按时服药才能控制好血压，癌痛也是一样的。按时吃药才能让患者身体里的药物浓度稳定，从而很好地控制疼痛。药物的增减一定要在医生的指导下进行。如果您觉得疼痛控制得很好，可以告诉医生，医生会帮助您逐渐减量、停药。擅自停药会引起突然的撤药反应，比如大汗淋漓、疼痛加剧等，这会让患者非常难受。
药物一般都有耐受现象，但阿片类药物无封顶效应。当出现药物「疗效差」的现象时，如果患者本来服用的剂量比较小，医生会根据患者情况调整药物剂量，看是否能继续有效镇痛，或者增加一些辅助用药。如果这些方法还是不管用，医生会考虑给患者更换药物。
参考文献：
1. Stephenson N, Dalton JA, Carlson J, et al. Racial and ethnic disparities in cancer pain management[J]. J Natl Black Nurses Assoc,2009,20(1):11-8.
2. 上海市卫生和计划生育委员会官网上海市癌症数据发布（2017）http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n473/n1995/u1ai141370.html
3. 王雅杰. 癌痛治疗需转变观念 [J]. 药学服务研究,2009,9(2):81-
4. 武林鑫, 孙莉. 癌痛治疗不足的现状与原因. 肿瘤防治研究.2014,41(4):421-424.
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