现在三级医院太多，未来，一些将回归医、教、研、防一体化的医学中心定位，一些成为二级医院。
北京市此次医改选择了一条与其他城市多有不同的改革路径：取消药品加成、设立医事服务费和调整医疗服务价格，三项政策同时实施。
为何北京医改三项政策同时聚集在价格上？改革效果如何？取消药品加成，医院收入是否出现大幅下滑？设立医事服务费，患者的就医成本有没有增加？医院取消药品加成后，北京市对医院有没有财政补偿？
近日，北京医改即将满4个月。记者对话北京市卫计委党委书记方来英，他对这些问题给予了解答。
北京医改实际是供给侧改革
记者：北京取消药品加成、设立医事服务费、调整医疗服务价格三项政策同步实施，为何会选择这样的一种改革路径？
方来英：北京这座城市，医疗管理体系很复杂，有中央单位、有部队、有市属的，还有其他企事业单位，但是他们又同在一个地区，所以他们的基本卫生政策要一致。
外省有些地方是通过调整财政补偿比例，我们觉得这条路在北京走不通。北京的医疗体系中，各种医疗机构的财政隶属关系是不同的。所以我们要讨论这个公共政策，一定是对所有在这个区域的医疗机构都是一样的政策，这个政策就是价格。
实际上，北京医改所有的政策都聚集在价格上。这是可以形成区域公共政策的一个杠杆。我们看到，取消药品加成，直观上看到的变化是药价，设立医事服务费也是价格，调整医疗服务价格还是价格，药品招标最后结果也反映在药品价格上。
记者：为什么三者要同步进行，他们相互之间的关系是怎样的？
方来英：对于医改，中央有三句话，第一句是人民群众得实惠。老百姓怎么叫得实惠？服务要好，价格要低。第二，医务人员受鼓舞。医务人员怎么能受到鼓舞？首先收入不能少，不仅是收入，他的社会认同感、职业发展前景，都会影响到他的积极性。第三句，资金保障可持续。如果现在说免费医疗，完全依赖医保，政府承受不了。
在设计医改的总体政策时，必须要考虑这三个因素。但这就出了一个问题，我们要平衡这三者之间的关系，钱在哪？
我们把这三项改革政策合在一起，让它们之间联动。我觉得，实际上我们做的也是供给侧结构性改革，我们在调整不同的结构。
首先，药品零加成调整了医院的收入结构，医院的财务收入结构发生了变化，在医院不依赖药价的时候，辅之以价格调整，设立医事服务费、调整医疗服务价格，医院的医疗行为、市民的就医行为也都发生了变化。
医改后三级医院门诊量下降
记者：市民的就医行为，发生了怎样的变化？
方来英：我们大部分病人是慢性病人，医改后，这一部分病人就会自己算账。比如说，他去三级医院开药，一种药原来100块钱，现在药价下降20%，降到80元。医事服务费呢，三级医院50元起步。要是看主任医师的话是80元，医保只管40元，自己要付40元，然后病人一算，在三级医院仅仅为了开药不合算了，那他可能就去社区了。
记者：你的意思是，这样推动了分级诊疗？
方来英：对。我们可以去看，医改启动以来，三级医院的门诊量是下降的，基层的门诊量是上升的。为什么？基层门诊医事服务费是20元，医保支付19元，自己只花一块钱，60岁以上北京户籍老人，这一块钱也免了，不花钱。
你再到三级医院里面去看，也在分流。主任医师的门诊量降得较多。主任医师医事服务费80元，医保只报销40元。大家就会想，我就一个感冒，这个值不值？我可以先从低年资医生开始检查。
记者：对分级诊疗的影响，有具体数据吗？
方来英：从4月8日至7月5日，卫计委对373家三级和二级医院、部分一级医院及社区卫生服务机构医改进行监测。
监测显示，三级医院总门急诊量与去年同期相比减少12.9%，二级医院总门急诊量与去年同期相比减少5.2%，一级医院及社区卫生服务机构门急诊量与去年同期相比增加8.6%。
数据显示，二、三级医院就诊人次减少，一级医院和社区卫生服务机构就诊人次增加。这说明改革以来，分级诊疗的态势逐渐呈现。
另外，监测单位副主任医师就诊人次下降9.9%，主任医师就诊人次下降22.1%，这使得看专家难的问题总体有缓解的倾向。
改革后医院收入整体稳定
记者：医院对于这次改革，积极性高不高？病人结构变化能弥补药品零加成去除的利润吗？
方来英：改革对医院来说，首先必须调整结构。这种调整，一方面是社会逼着医院去做，同时医院自己也要看清楚形势，主动去做，而不是政府完全的行政号召。
从头两个月的数字来看，改革后，医院的收入水平是稳定的。我们监测了300多家医院，包括市属、中央、企业、社区，整体上涨了3%。
记者：这是否符合预期？
方来英：北京医改今年4月8日启动，但是在这之前我们准备了近一年，不断的调整。一方面对医院测算总量，我们把2015年的北京市病历调出来，挨个套算。每个病人，每张方子，调整前多少钱，调整完，药价多少钱，医事服务费多少钱，我们一个一个医院做的实际测算。
另一方面，对病人，我们也按2015年实际情况作了测算，我们计算了北京发病率最高的30种病，按照新的价格体系，个人支付涨还是降？我们测算，绝大部分是下降的。
记者：当时预期改革对医院收入和患者支出的影响有多大？
方来英：测算的结论是基本稳定，医院收入和患者支出总体平均升降都在2%以内。我们的监测显示，门急诊病人支出下降也是3%，和医院收入上涨在同一水平。
记者：你觉得，这项改革，对患者、医院、医生来说，三方都是受益者吗？
方来英：当然。比如说我是一个糖尿病病人，就是维持治疗的。改革后，我从三级医院到一个社区医院。挂号费1块钱，我就拿点药，药价也降了，所以我的个人成本是下降的。
那么对于三级医院来讲，这一部分病人走了，就腾出了更多的空间。三级医院原来看100个病人，其中可能有20个病人就是来拿药的，他对医院的利润可能就10块钱，这20个人给医院创造了200块钱的利润，但是却占了医院20个人的医疗服务资源。现在，这部分人走了，那医院把20个人的医疗服务资源腾出来，用于疑难杂症，1个疑难杂症病人，他给医院制造的现金流，可能一个人就超过200块钱。对于医院来讲，病人结构变了，病人结构变了会导致医院收入变化。
记者：在这个过程中，财政投入有增加吗？
方来英：我们没有为这个改革单独做财政补偿。没法用财政投入。北京市的医院用财政补偿，那协和医院怎么办，北大医院怎么办，301医院怎么办？所以我们只能通过价格。
未来医院会重新洗牌
记者：之前有担心，就是药品零加成，可能会抑制住医生开药的冲动，但是，今后过度医疗是否会转移到过度检查上来？
方来英：事物总是在矛盾中前进，有问题，不断调整。有一个问题，是我们的各级医疗机构都要认识到的，就是这种改革对医疗市场格局的影响。为了适应这种格局，医院要主动调整。比如有的医院发展医联体，做转诊，把术后需要康复的病人转走，提高医疗资源的利用率。
记者：把术后需要康复的病人转到哪里？
方来英：康复性医疗机构。我们现在在连续性医疗上有个问题，就是康复机构过少。去年北京6家二级医院转向做康复医院。医院做转诊，对于医疗来说可以提高服务效率。对于整个社会来讲，康复阶段的病人放在专科医院，是浪费医疗资源，提高社会总成本。
此次改革价格调整后，医院发现，转了更合算。发展医联体，也是同样道理。我觉得未来医院会有一次重新洗牌的过程。
记者：怎么样一个方向呢？
方来英：一些医院逐步走向医、教、研、防一体化，成为真正的医学中心，攻克医学难关，而一些只做临床，或者说有些医院将成为二级医院。其实我们也需要二级医院，现在三级医院太多，二级医院不够。我们的医疗体系应该是基层（一级医院）、临床医疗（二级医院）、医学中心（三级医院），这样一个倒金字塔型的结构。但是现在，我们是沙漏型，基层医疗现在在扩大，但是二级机构在缩水，各种因素导致大家都想做三级医院。
在这方面，医保对病人就医行为的影响是巨大的，今后可以在这方面发挥更大作用。北京这次医改，就是将医疗部门、社会保障部门、价格管理部门、财政部门、民政部门都统在一起，进行系统设计，这是北京这次改革平稳的重要原因。比如医保，医事服务费的设计，医保部门不支持不行，不按分级的概念去支持，这事儿也不成。
北京医改4个月，当然不能说没有批评，但是整体平稳，大家都接受了。