几乎所有的西方工业化国家在二战后都建立了老年照护福利体系，并且随着体系覆盖面的扩大和给付水准的提高，老年人福利获得实质性保障。然而20世纪70年代中期的经济危机导致西方福利国家濒临破产，老年人照护体系受到冲击。为应对危机和减轻照顾服务压力，社区照顾服务模式改革逐渐成为政策讨论的焦点。在新自由主义和新管理主义的影响下，撒切尔政府推行购买式社区照顾服务模式，此后历届政府对该模式进行完善。购买社区照顾服务有效地缓解了英国政府经济压力和管理压力，同时也提高了照顾服务质量。在我国老龄化程度日趋严重的背景下，如何建立一套完善的照顾服务供给体系，成为我国保障社会公共安全不可忽视的议题。本文拟对英国购买式社区照顾服务模式的内涵、发展脉络及特点进行分析，在借鉴英国购买式服务的经验并结合中国国情的基础上,提出完善中国购买社区照顾服务的相关建议。
1 购买式社区照顾服务的内涵
1.1 社区照顾
社区照顾(community care)的理念起源于英国，其基本内涵是指整合全部社会资源，运用正规照顾和非正规照顾网络，为需要照顾人士在家庭或者社区中提供全面照顾，帮助其正常生活。[2]二战后，医院和养老机构无法满足日益增长的失能、半失能和老年人群，英国中央政府希望地方政府能支持该人群接受社区照顾；1980年以前的社区照顾服务供给者的主要责任仍在地方政府，理念上是“在社区照顾”(care in community)；1980年以后照顾理念则逐渐转变为“由社区照顾”(care by community)，也就是将社区照顾的责任转嫁到家庭、邻里、社区等非正规组织，地方政府不再是照顾服务的直接供给者，而是协调者和购买者的角色。
1.2 购买式社区照顾服务
购买式服务(purchase of service contracting，POSC)是一种公共服务的供给策略。早在美国殖民时期，许多城镇与地方政府因为规模太小而无法满足民众的需要，开始通过结合个人或民间资源去实现某些公共服务职能。二十世纪70年代末，英国开始将政府购买公共服务运用到社区照顾领域。有研究认为，购买社区照顾服务并非单纯市场行为，而是准市场行为，也就是政府在履行照顾责任时，经由契约关系与市场的力量，从而给民众提供一个有效、公平和有选择性的一种福利服务模式。有研究则认为购买社区照顾服务是福利服务民营化的一种表现形式，是将由国家提供福利服务的功能转移给商业机构、正式或非正式志愿组织，从而达到减轻国家负担、提高服务质量的目的。政府购买社区照顾服务是在社会福利民营化趋势下，减轻负担并扩大公共服务范围的一种策略。
2 英国购买式社区照顾服务发展脉络及理论基础
2.1 发展脉络
2.1.1 撒切尔政府推行购买式社区照顾服务
撒切尔夫人在担任首相期间(1979—1990年)，英国保守党政府采纳了1983年的《格里菲斯关于英国国民卫生服务体系的报告书》(griffiths Report on NHS)中，建议将综合管理流程(General Management Process)的概念引入英国国民卫生服务体系和长期照顾体系。综合管理流程要求政府部门必须改革公共服务输送模式和削减社会福利，政府部门应向民间服务组织购买部分公共服务，从而提高服务效率和减轻管理压力。1989年，保守党政府提出的“Working for Patients”与“Caring for People”两项政策白皮书中都谈到了对医疗卫生领域实行社区照顾服务民营化，1990年《社区照顾法》规定了社区照顾服务实行政府购买社区照顾服务。自此，卫生部门开始向正式、非正式照顾机构或个人购买社区照顾服务。
2.1.2 布莱尔政府推行社区照顾服务强制性竞标
1997年工党赢得国会大选，首相布莱尔上台后通过积极推行强制性竞标(Compulsory Competitive Tendering,CCT)来强化购买式社区照顾服务模式，即法律所规定的照顾服务项目必须付诸竞标。这样的改变肇因日益严峻的现实，包括：医疗技术与照顾成本的不断上升、照顾服务品质水准的要求不断提高、老龄化形势日益严峻以及抑制政府支出的呼声日渐高涨。布莱尔政府延续了撒切尔夫人的理念，不断强化社区照顾的购买式营销服务模式，有效地缓解了政府的财政压力，并提高了管理效率。
2.1.3 卡梅伦政府倡导社区照顾服务的最佳购买模式
强制性竞标在一定程度上解决了社区照顾服务供给的低效、无弹性，其交易成本昂贵、市场竞争不足等缺点也逐渐显露。卡梅伦政府上台后，在新管理主义的影响下开始改革强制性竞标模式，提出社区照顾服务最佳购买模式(The Best Purchase)。最佳购买模式强调社区照顾服务供给者的绩效评估和政策执行的持续性，并通过契约加以约束，使得政府和社区为达到设定的目标共同努力。最佳购买模式是对购买式社区照顾服务供给方式的改进和完善。
3 英国购买式社区照顾服务的特点
3.1 政府角色定位
3.1.1 精明的购买者
政府作为社区照顾服务买方，必须综合考虑各种因素，以达到提高效率和减轻负担的目的。英国政府在选择购买社区照顾服务上进行“精明外包”。[14]主要表现在：一是对受托对象进行能力评估，受托者必须具备胜任的能力；二是进行绩效评估，绩效评估结果差可勒令整改或取消其受托资格，同时也制定奖励制度，激励受托者不断提高服务质量。
3.1.2 最后防线的保障者
英国政府将大部分的社区照顾服务通过购买的方式转移到私人部门，政府通过拥有权或管理权的转移，积极引入市场原则提供社会服务，使社区照顾服务变成商品或半商品。同时，政府在私人运营发生困难时进行一定程度上的干预，降低风险。
3.1.3 监督者和规范者
英国政府为购买式社区照顾服务制定了一系列的规章制度，内容包括招标方式、依据法条、委托项目、服务内容、经费预算、投标资格、投标要件、评选项目及配分方式、契约条文等。政府从拟定购买计划书、遴选评选委员会、上网公告、招标审核再到执行情况，进行了全方位的监督。
3.2 民间组织角色定位
3.2.1 照顾服务的供给者
英国的民间组织通常包括非营利组织、慈善组织和志愿组织。英国民间组织系统发达，民间组织在购买社区照顾服务中扮演输送服务的角色，执行政府在购买照顾服务契约上订定的契约项目，成为照顾服务的提供者或执行者。政府所提供的照顾服务行政化成分居多，缺少人文关怀和多样性。而民间组织能深入社区活动，形成一定的影响力，从而提高社区照顾服务的供给效率。
3.2.2 政府的协助者和合作者
政府将照顾服务的全部或部分权力和责任转移到民间组织，在一定程度上体现了公共服务权力的下放。政府积极向“现代化与多元化政府”转变，需要民间组织的积极参与和共同治理，进而提高照顾服务的执行效率，增强服务效能。民间组织的参与为社区居民提供了更加个性化和多样化的照顾服务，也有利于形成民间组织与政府在社区照顾服务供给中的合理分工，进而提高整个社会的福利水平。
3.3 照顾服务法律健全，契约主体清晰
购买式社区照顾服务的良好运转依托于契约主体间的合理分工，而英国公共部门与民间组织之间清晰的契约关系有利于合理分工的形成。英国于2000年颁布了照顾标准法案(Care Standard Act,CSA)，该法案不仅确定了契约关系的利益各方，而且建立起一套完善的购买式照顾服务的规范体系：包括照顾服务使用者的需求评估、照顾服务人力资源的供给及所提供照顾服务的质量标准等。2004年卫生部通过照顾服务效率输送方案(Care Service Efficiency Delivery,CSED)，旨在促进照顾服务供给效率。英国在照顾服务领域有着一套完善的法律和规章制度，为界定各方权责、规范照顾服务和提高服务质量奠定了基础。
龚韩湘, 冯泽华, 唐浩森, 伍宝玲, 罗桢妮, 冯珊珊. 英国购买式社区照顾服务模式的发展、改革及启示[J]. 中国卫生政策研究, 2017, 10(1): 64-69.
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