只有建立紧密型协同体，医联体内人员、信息、设备、检验检查、病例资料、品牌等才可能真正共享，社区卫生服务中心的服务能力才可能在较短时间迅速提高。
作者｜无锡市第二人民医院 易利华
来源｜中国县域卫生
医联体是当前国家卫生改革高度关注的重点和热点，是建立分级诊疗、提升社区服务能力、实现公立医院、社区卫生服务中心各司其责的有效举措。早在2009年我们就开始了分级诊疗、优质医疗资源下沉的实践探索和理论研究。
2009年我院与崇安区六个社区卫生中心对口支援帮扶的基础上，2014年底根据市政府的要求和安排，我院率先启动了医联体改革的实践探索。2015年4月初，无锡二院与江海社区卫生服务中心开展了半紧密型医疗联合体模式，将三级医院的门诊、住院服务拓展延伸到社区卫生中心，一定程度缓解了区域居民看病难、看病敏的问题。
我们课题获得了无锡市卫计委重大课题立项，相关研究成果获2017年亚洲医院管理特别奖、2017年度中华医学奖（公示中），目前这项课题我们还在进行中。
无锡市第二人民医院易利华
一、我们对医联体的看法：一定要明确医联体内各组成单位的责、权、利
所谓医联体就是指一定区域内不同类型、层级的公立医院共同组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，其目标是优化卫生资源的配置，使患者能在医联体内部进行合理的流动，做到社区首诊、分级医疗、双向转诊。
医联体根据主体关系一般包括院办院管、医院“托管”模式、协议合作模式、以公益为导向的松散式模式四种方式。院办院管为主体医院直接建立分院，法人关系、治理结构明确，后三者内部组员单位一般均为独立法人;根据紧密程度可分为一体型、紧密型、半紧密型、松散型。
我们认为：只有建立紧密型协同体，医联体内人员、信息、设备、检验检查、病例资料、品牌等才可能真正共享，社区卫生服务中心的服务能力才可能在较短时间迅速提高。而松散型或半紧密型的医联体，无论是大医院、小医院都是以完成任务的被动心态来推进双向转诊，处于“半激活”状态，病人得不到真正的实惠，也就难以持续推行。
但在目前国家政策还不明朗的情况下，建立半紧密型医联体也不失为一种选择，但要明确医联体内各组成单位的责、权、利。
二、项目推行：“造血”与“输血”帮扶有机结合
早在2009年，医院即与所在区域崇安区6家社区卫生服务中心建立区域协作关系。
医院对社区卫生服务中心的医疗技术、医疗设备、专科特长及区域内居民疾病特点、医疗需求等进行过细调研，在此基础上，推行“一科一院”模式，即医院根据社区卫生服务中心特点，每家医院安排1个科室与其结对，同时安排1位院领导负责、1位职能科室协助，定期安排科室主任参与社区查房，安排科室医生定期门诊坐诊；医院对社区卫生服务中心医务人员进修免收费用，医院各类继续教育如早读课、晚读课、业务培训等也对社区服务开放。
运行5年以来，一定程度上提升了社区卫生服务中心服务病人的能力。但由于两家为松散协作型，在信息、设备等方面未有效对接，医院与社区卫生服务中心更多是处于被动完成上级部门要求，社区卫生服务中心提升技术主观能动性不高，双向转诊流程欠通顺，社区居民对社区卫生服务中心的认可度仍较低。
2014年底，在市委、市政府的支持下，医院与区域内社区卫生服务中心进行了半紧密型医联体的探索。所谓半紧密型医联体，即医联体内成员单位人、财、物性质不变，医院与社区卫生服务中心上级管理部门——区卫生局联合任命业务主任，业务主任来源于大医院医疗骨干，参与社区卫生服务中心的管理、建设、发展，同时在信息化、药品、病房等进行深度联合，转原先的“输血”帮扶为“造血”与“输血”帮扶有机结合的模式。
三、无锡二院半紧密型医联体的实践
所谓为社区医疗“造血”就是指医院通过联合诊疗实行导师带教专业化、联合检验检查促进社区检查检验合理化、联合病房推动社区病房管理规范化、联合管理实现社区卫生服务中心管理科学化、联合康复推动社区健康促进高效化的五联合帮扶行动，最终实现社区卫生服务中心整体能力提高。
（一）联合诊疗实行导师带教专业化。
医院将医生工作站设在社区，在社区卫生服务中心建立联合门诊，医院安排神经内科、心血管内科、内分泌科等专科副高职称以上医师与社区医生联合坐诊，同时明确规定医生出诊不低于3个月，时间固定，医联体内各成员单位做好宣传；医院根据社区卫生服务中心病人疾病谱，建立社区补充药房，增加药品65种，由大医院统一配供；医院还将挂号窗口也设至社区卫生服务中心，这样病人可以直接在社区卫生服务中心挂二院号、直接找二院医生就诊、直接取二院药。
社区卫生服务中心安排1-2名年青医生跟诊，“手把手”带教；医院对医联体内社区卫生服务中心的医务人员进修免收费用，同时安排1位高年资医疗骨干“导师带徒”。
医院每1-2周组织专家至社区开展技术讲座，内容注重社区常见病、多发病的诊断和治疗，以及提高服务能力、增强责任意识、加强沟通能力等方面；组织社区工作人员参加二院的“早读课”、“季读课”等继续教育项目，指导社区卫生服务中心开展科研。
（二）联合检验检查促进社区检查检验合理化。
医联体内设施、设备资源共享，医院梳理了病人需要但社区卫生服务中心不能开展的检验项目，安排专职人员进行培训，由社区卫生服务中心工作人员抽取标本，大医院安排专人携带专业装置将标本取回，检验报告在最短时间内通过信息系统传回社区卫生服务中心。
对于病人必须进行的检查项目，如CT、MRI等，由医务人员直接帮助预约，同时医联体内优先预约，检查病人可以在社区卫生服务中心交完费后，按通知日期、时间直接到二院检查即可，减少了病人往返和等待时间。
（三）联合病房推动社区病房管理规范化。
医院投资60余万元，将社区卫生服务中心闲置用房进行规范化改造，建立一期工程包括15张病床的医联体病房，主要负责收治大医院下转的康复期病人。医联体病房成立6个月内，医院安排了包括3名医疗骨干、3名高年资护士在内的医疗团队，每天与社区卫生服务中心医务人员共同管理，联合值班、联合查房、联合讨论、联合医嘱。6个月后，医院人员逐渐转为定期查房制度，急会诊随叫随到，1名护理人员长期指导。
（四）联合管理实现社区卫生服务中心管理科学化。
医院安排1名具有一定管理经验、业务突出的科副主任担任社区医院业务主任，具体负责双向转诊、技术指导、学科建设、三级查房、人员安排及质量管理等；同时安排1位刚退居二线的护理部主任长期进驻社区卫生服务中心，参与社区卫生服务中心的护理管理、护士教育与培训等工作。
医院定期召开医联体成员会议，讨论社区首诊、双向转诊、学科建设、质量管理等方面需要改进的内容并提出解决方案。帮助社区卫生服务中心建立主任例会议事制度，民主协商，充分发挥社区卫生服务中心管理人员和派驻业务主任的合力作用。针对社区卫生服务中心场地限制，消毒供应相对欠规范，医联体内统一由大医院提供消毒供应，规范了院内感染管理。
（五）联合康复推动社区健康促进高效化。
社区卫生服务中心的康复设备相对完善，但病人来源少，操作还需进一步规范。医院一方面根据医联体内病人特点增购部分康复设备，同时安排医院骨科、康复科等科医生现场指导、培训，转运医院需要康复的病人到社区卫生服务中心联合康复。
医院还与社区卫生服务中心联合入户调查1450户社区家庭，同时提供健康咨询服务，安排专科医护人员与社区卫生服务中心家庭医生与20户高龄、孤寡、慢性病（高血压、糖尿病等）、贫困等有特殊健康需要的居民家庭实行“一对一”结对，指导家庭医生提供规范的操作，如褥疮的护理、糖尿病患者的血糖监测等，随时接受家庭医生、病人的咨询，定期提供上门服务。
四、成效
自推行半紧密型医联体以来，截至2017年10月底，共有10000余名门诊病人直接接受了服务，开展专家查房900余人次，实现双向转诊8693人次，完成大型预约大型检查300余人次，提供直接检验服务7706项次；集中消毒5948余件，开展业务讲座56场次，帮助申报市卫生局科研项目1项并获得立项。
联合病房自2015年8月运行以来，收治住院患者300余人次，其中二院下转康复病人250多人次。医联体工作受到了社区及患者的广泛好评，居民满意度达95%以上。
国内多家媒体对无锡二院半紧密型医联联体进行报道，提高了医院美誉度；1家受援社区卫生服务中心康复医学科被评为无锡市特色科室建设项目，3家社区卫生服务中心实现“提档升级”，被确认为无锡市社区卫生服务机构基本医疗服务能力甲类机构。多家受援社区卫生服务中心获评“江苏省社区卫生服务示范中心”、“崇安区居民最满意社区卫生服务中心”等荣誉称号。
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五、思考及下一步做法
（一）医联体应当围绕患者为中心的医疗需求，来构建上下贯通的医疗组合模式。
医联体是从三级医院到二级医院，再到社区卫生站的全序列医疗服务的一种有效组织方式！这种形式应当伴随着区域内一个个患者的就医、就诊和医疗服务的全过程。
所以，这里首先要明确医联体为何要建？为什么人服务？这是根本的存在价值与意义。如果医联体不是以患者为中心，以病人的医疗服务为自己的事业，那这种医联体可以说应该是没有什么意义的！
我们有些地方组建医联体时，目的是为了让社区医院更好的生存。同时，也有的地方搞医联体的目的可能是想让三级医院更好的扩张与延伸规模。那么这样的一些盘算，事实上可能并不应该是医联体的建设宗旨与核心任务。而以病人为中心，从社区到二级医院，到三级医院双向转诊，并且提供有效的医疗序贯服务。这应该是医联体构建的一种全新医疗服务模式。
现在很多的研究者和医院管理者，甚至没有很好的研究医联体存在的医疗意义。而更多的关注可能是医联体对于医院发展中的意义。这可能是错误的，或者说是有偏差的。我们必须回归医联体存在的核心价值上，那就是医疗服务的有效性上。这一点，我们任何时候都不应该淡忘！
（二）可以称之为“医联体最后一公里”的问题，关键可能还是在体制与机制之上！
两家医院或者多家医院，如果没有产权为纽带，没有医院所有制的结合关系，那么这种管理架构的有效构建可能一定是困难的。要让两个医院或者多家医院，在一个体系中无缝的开展医疗服务对接，或者说能够形成整体优势。那么，首先就必须要想办法解决体制和机制上的难题。
例如：两个法人或多个法人的医院管理体系中，如何实行有效的医院管理？医疗服务的品牌上，如何运用？医保政策上，如何对接？患者的医疗服务上，如何无缝连续？这些都是医联体建设中亟待需要解决的难题。同时，在两个医院或多个医院的人员培训、教育、提升管理和资质考评等方面，都有许多需要解决的难题。
现在有些地区的医联体在搞“武装割据”，将医保定额与总额进行瓜分和封闭，我个人认为，这种模式可能也是弊大于利的，既不方便患者的诊疗，也不能保证医疗活动的有效性。这种医联体的改革，目的性和实效性可能都是打问号的！
我认为：医联体真正最后一公里问题，可能会集中表现在医疗服务的可持续上，医院发展的可持续上，患者满意度的可持续上，以及医务人员积极性调动的可持续上。这些都是医联体存在的价值，也是医联体的意义之所在。
（三）医联体未来发展的愿景，将会是怎样？
在这里我们可能还不能武断的做出自己判断，但是我们可以设想未来的医联体，一定会是建立在高度信息化的网络基础之上，一定会建立在医疗服务的核心流程完全无缝对接上，一定会建立在医保的全力支持和支撑之上。同时，两个医院与多个医院的积极性都能够上下调动、上下呼应，使患者的医疗服务更加有效，使两个医院的利益都能得到兼顾。
未来医联体发展的对接和走向，可能并不完全是硬件规模上的合并或者多个医院的一体化管理。也许，从外在形式上可能会是松散的，但是内在核心要素上则可能是紧密联系在一起的。
这些未来中国医联体的管理与发展趋势，都有待于我们思考、探索与创新。医联体不能走进死胡同。医联体不能变成为医院谋生的形式。医联体应回归医疗服务更有效、更现代、更科学的本质！
总之，医联体在中国医改中将会发生更大的变化和更加积极的作用，这一点是毫无疑问的，也是值得我们期待的！
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越县域，越懂县域！