警惕这些给药差错的发生!

来源: 医药生/yiyaosheng113


文 |  药师论坛


分享这些案例,只为警示医务人员,注意落实药物管理制度,加强给药时的核对制度,避免以后类似事件发生,给病人带来伤害,从而保证医疗护理安全!

 

药名相近差错案例


1、阿糖胞苷和阿糖腺苷


一患者因“口面部病毒性疱疹,口腔粘膜溃疡出血”入住五官科病区,皮肤科医生会诊后建议给予0.9%NS100+阿糖腺苷100mg静脉用药,但没有填写书面会诊记录单,后在专科医生电脑上录入时,错录为阿糖胞苷100mg应用。药物应用三天后,化验结果报告显示,患者白细胞及血小板严重下降,出现免疫功能抑制,后经过积极治疗好转。


阿糖胞苷:适用于急性白血病的诱导缓解期及维持巩固期。对急性非淋巴细胞性白血病效果较好,对慢性粒细胞白血病的急变期,恶性淋巴瘤也有效。


阿糖腺苷用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。


两种药物一字之差,但作用却千差万别,一旦医生电脑录入错误,作为临床使用此药甚少的护士也很难发现。


2、25%硫酸镁和50%硫酸镁


一患者因胃肠炎,低钾血症来院救治,但补钾效果不理想,请其他医生会诊后,提示需要补点镁,因为镁缺失,肾小管上皮细胞钠钾泵失活,钾的重吸收出现障碍,就会导致钾丢失过多。医生开出0.9%NS 500ml + 10%KCl 15ml + 50%MgSO4 10毫升静脉应用,药房审核处方时发现50%硫酸镁为外用溶液非注射液,不能静脉应用。要求医生改处方为25%硫酸镁注射液静脉滴注,避免了一场差错的发生。


25%硫酸镁注射液:可作为抗惊厥药。常用于妊娠高血压。降低血压,治疗先兆子痫和子痫,也用于治疗早产。


50%硫酸镁溶液:


导泻作用:内服由于不被吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保有大量水分,刺激肠道蠕动而排便。


利胆作用:口服高浓度(33%)硫酸镁溶液,或用导管直接灌入十二指肠,可刺激十二指肠粘膜,反射性地引起总胆管括约肌松驰、胆囊收缩,促进胆囊排空,产生利胆作用。


消炎去肿:本品50%溶液外用热敷患处,有消炎去肿的功效。


两种药物药名一样,但浓度不一、剂型不一,作用却大相径庭,如果使用错误,此病人生命休矣!


3、氯化钾注射液和氯化钙注射液


医嘱开出0.9%NS 10ml + 20%CaCl2 10ml iv,护士拿药时错拿了10%氯化钾,双人核对时发现,急忙弃去打开的10%氯化钾,重新抽取10%氯化钙应用。


两种药物均为高危药物,只有半字之差,但氯化钾忌直接静脉滴注与推注,而氯化钙可以稀释后缓慢静脉注射。

 

用药途径错误案例

1、动脉鞘管内应用错用在外周静脉通路内


一患者行“右下肢动脉球囊扩张术+溶栓导管置入术”,术后需要右股动脉溶栓导管内给予抗凝药物尿激酶应用。而医嘱注射卡上经标明微量泵注射应用,护士就给予微量泵静脉注射药物,后被手术医生发现,及时纠正没有给病人带来伤害。


2、中心静脉导管应用错用在外周静脉通路内


护士未将2%氯化钾液从中心静脉导管内微量泵注射,而从下肢外周静脉注射,导致下肢出现沿静脉走向条索状皮肤发红,及时处理后三天好转。使用注意事项:当氯化钾注射液滴注浓度较高,速度较快或静脉较细时,易刺激静脉内膜引起疼痛,发生静脉炎。


3、外用药片错被口服


病人未听清护士叮嘱,拿着200mg高锰酸钾外用片就往嘴巴内放,吓得护士赶紧制止,否则就会引起病人胃粘膜灼伤。


高锰酸钾外用片主要用于急性皮炎或急性湿疹的湿敷,清洗溃疡或脓疮,以及痔疮坐浴。临用前需配制成1:5000(取0.1克加水500毫升或0.2克加水1000毫升)用于湿敷、清洗或坐浴。临床上应严格按用法与用量使用,如浓度过高可损伤皮肤和黏膜。


个个案例都能给病人带来伤害,个个案例都能给医务人员带来心惊肉跳。给药差错不容忽视,一定记得警钟长鸣!


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