来源：凯迪社区
近日，据中国税务报报道，石家庄市国税局调查发现在实行“两票制”后，部分国内制药企业销售费用占到营业收入的60%左右，远高于国外制药企业10%左右的水平；调查还发现“两票制”之前，国内制药企业的营销费用占比与国外一样，也只有10%左右，“两票制”政策实施后，迅速提升到60%以上。
事实上，药企报表上增加的50%左右的所谓营销费用，表面上是广告费、展览费、会务费、市场服务费、技术咨询费、学术推广费等，实际上是通过CSO（咨询、信息服务等营销外包公司）虚开的发票，是为了洗出现金兑付医生回扣，近期上海市工商局处罚的泰凌医药、凯西医药就是明证。
为什么我国盛行通过给医生回扣的方式促销药品呢？
这是因为，我国实行着世界上绝无仅有的两项药品价格管制政策（省级药品集中招标采购挂网定价和零差率），所有公立医疗机构都只能按照政府招标部门确定的药品中标价（挂网价、入围价等）采购药品，并且购进价就是销售价，平进平出。
在“两项政策”叠加作用下，医疗机构的药品采购价由集中招标采购事先确定，直接导致正常的市场竞争被“提前”破坏，因为政府定价导致药品生产企业在向医疗机构销售药品时无法开展公开的价格竞争，倒逼他们不得不开展隐性交易的竞争。正常的规律是“采购价格越低，买方获利越多”，但是，零差率 “平进平出”，使得医疗机构无法通过降低药品采购价获益，导致公立医疗机构的药品采购导向和结果不是正常的“谁的药品供货价格低，谁的药就卖得好”，而是反常的“谁的药品供货价格高、回扣空间大，谁的药就卖得好”，从而导致了世界罕见的“药价虚高、回扣泛滥”等一系列问题愈演愈烈。
在集中招标采购和零差率这两项政策的叠加作用下，在公立医疗机构药品供应市场，药企只有“高定价、大回扣”这一条路可走，这是因为在市场经济的格局下，没有公开的竞争，就必然倒逼出隐性的竞争，自然形成了一个巨大的地下隐性交易体系。虚高药价下的隐性利益分配主要由有处方权的医生、相关官员、医院院长、科室主任、医药代表等构成。据相关调研机构估算，以中标价为基数，药品在公立医院销售的利益构成大体如下：
事实上，这个体系的形成和出现不是哪个人、哪个部门设计的结果，而是地下市场化竞争的结果。市场经济的大环境下，包括药品在内的所有商品的供应规律是，谁在供应链中对销售的控制权大，谁的利益就大，与其控制权相匹配，医生的处方决定着药品的最终销量，所以占大头；此外，招标机构决定着药品的中标价格高低、回扣空间大小；医院院长、药剂科主任掌握着药品的入院资格；而中间所有的环节都需要有人去对接，都需要利益分配，所以才形成了当今药价虚高十几倍乃至几十倍的乱象。各种费用只能是现金兑付，不可能有发票，所以自然就形成了医药行业庞大的逃税洗钱体系。
看到这里，也许有人要说的是，既然药品集中招标采购和零差率是药价虚高、回扣泛滥的根源所在。而药价虚高、回扣泛滥不但加重了医保和患者的经济负担，而且侵害患者的健康权益，恶化了医患关系，危害极其严重，为何还要坚持到今天还不改呢？
这是因为部门利益作祟，省级药品集中招标采购定价决定着全国4000多家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，他们并不采购药品，也不使用药品，更不会付款，只是审批资格和价格，可以说是目前中国权力最大的行政审批机关。为了寻求高价中标，所有药厂都必须到有关部门“勤做工作”，或找领导打招呼、批条子。一旦攻关没有做到位，就恐落得“低价中标死翘翘”的悲惨结局；反之，高价中标，就等于挖到了“金矿”。据媒体报道及业内人士爆料，以2016年我国公立医院药品采购金额1.2万亿元计算，药厂用于攻关主导药品集中招标采购有关部门的贿金占到药价的3%左右，总金额高达360亿，对于他们来说，如此巨大的利益，岂肯轻易放弃呢！
“两票制”后，为何制药企业销售费用暴涨50%呢？
面对不断攀升的药品价格和老百姓居高不下的看病就医费用，有关部门认为是药品流通环节过多、层层加价推高了药价，并指出：“药品每流通一次，就加价20%”。因此，他们坚持认为实行“两票制”可以压缩流通环节，降低药价。
实际上，药品价格高低和流通环节的多少并没有关系，无论流通环节是“两票制”还是“多票制”甚至“一票制”，医疗机构的药品采购价格都是招标确定的中标价。事实上，是集中招标采购和零差率两项政策叠加导致药价虚高严重，虚高药价下必须洗出中间的贿金以刺激医生多开药。谁洗不出钱来，谁就关门。
长期以来，药品在医院营销有“低价开票代理”和“高价开票自营”两种模式，但是“低开代理模式”的明显弊端就是低开的出厂价和虚高的中标价之间差距特别大，极易曝光药品价格的真实信息，频频戳穿药品集中招标导致药价虚高的黑幕，致使社会各界要求取消药品集中招标采购的声音此起彼伏，让有关部门胆战心惊，生怕丢掉自己的权力。“两票制”则让通过流通环节洗钱的“低开模式”无法运作，药厂必须抬高出厂价通过“高开模式”洗钱，让社会看不到虚高药价的真实信息，有关部门招标大权就无可撼动。但是，在“高开模式”下，由于上述两项政策并未改变，药企还是必须要有足够的现金回扣医生开处方，否则还是要关门，不得不列支大量的广告、会务、咨询费等就成了洗出现金的现行办法，这也是“两票制”后出现的新现象，但洗钱给医生回扣的本质并未改变。
“两票制”让社会再也看不到药品出厂价只有20元、中标价达到100元的怪现象，保住了有关部门招标定价权力寻租的利益。“两票制”的实施，让原来在流通环节洗钱的模式转变为在生产环节洗钱，这也是制药企业销售费用占比从10%左右大幅攀升到60%的秘密。