央媒：“神药”奥司他韦被“降级”为辅助用药！

今冬，流感异常凶猛。奥司他韦——突然一夜之间成为临床医生的强力推荐“神药”，随着流感的爆发，奥司他韦在多个地区和医院脱销。

2018年1月16日，药评中心媒体发布一遍文章，瞬间刷爆朋友圈，引起了众多微友的关注，主要内容就是服用奥司他韦后，6岁女童欲跳楼！被誉为神药的奥司他韦，地位瞬间一落千丈。

微友们发言：用药需谨慎

然而，在2018年1月15日，科学猫头鹰专答区里有一则“抗流感神药奥司他韦该走下神坛了”引起了公众广泛关注。科技日报记者联系了这则专答的回答人——曾任美国乔治城大学助理教授、托马斯杰弗逊大学副教授、中国医学科学院研究员和北京协和医学院教授王晨光博士。

已由核心用药降为辅助用药

司他韦是世界范围内被批准的第一款抗流感病毒的药物，此后还有两种被批准使用，分别为扎那米韦和帕拉米韦。奥司他韦可用于重症流感患者，大多数的流感患者并不需要抗病毒药物治疗。‘神药’的脱销实际上反映了人们的过度恐慌和药物的滥用。”王晨光说。

但是，在2017年6月，世界卫生组织(WHO)就降级了奥司他韦的地位，由核心用药降为辅助用药。

“奥司他韦于1999年获得美国食品和药物监督管理局(FDA)的批准。2002年基于两项随机化试验，欧洲药品管理局(EMA)用其治疗在症状发作的48小时内无并发症的流感。2010年，随着全球性甲型H1N1流感的大流行，奥斯他韦被添加到世卫组织基本药物清单中。中国食药局也在2006年批准奥司他韦进入中国市场。”王晨光说。

此后，基于对2009年可能会爆发禽流感和H1N1流感的预测，世界各国政府储备了大批奥司他韦，奥司他韦在全球的销售已经超过180亿美元，其中一半正是来自政府储备药物。

然而，事情发展的并不尽如人意。“越来越多证据不支持奥司他韦可以减少流感并发症、住院率或死亡率。基于对证据的考量，2017年6月世卫组织降级了奥司他韦，将其从核心药品名单中拿掉了，降级为辅助用药。”王晨光说。

对奥司他韦的质疑没有停止

“早在2014年，《英国医学杂志》上的一篇评论文章就指出奥司他韦治疗流感的‘多系统失败’，直指欧洲药品管理局、美国疾控中心和世卫组织基于有瑕疵的证据推荐使用奥司他韦的决定，其中包括选择性公布证据以及忽视观测数据的局限性。”王晨光说。

根据《英国医学杂志》的要求，研究人员最终获取了尚未发表的试验数据。对其结果的分析发现奥司他韦平均缓解症状不足20个小时，没有证据显示奥司他韦可以降低肺炎并发症、住院或其他需要抗生素干预并发症发生的几率。

王晨光说，随后由牛津大学循证医学中心杰弗逊教授领导的一项分析研究包括了更多未发表的研究数据，在证实上述发现的基础上，还发现了药物危害健康的进一步证据，如恶心、呕吐和精神障碍。

于是，在科学证据的面前，世卫组织降低了这种药物的地位是对民众负责的明智之举，尽管已经造成了很多不必要的损失。

抗病毒治疗因人因病情而异

日前，时隔7年，国家卫计委再次更新流感诊疗方案，《流行性感冒诊疗方案(2018版)》已正式发布。新方案要求，对老年人、儿童、孕妇、有基础性疾病的重点人群及时治疗和使用抗病毒药物。

新方案明确抗流感病毒治疗时机，即发病48小时内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

王晨光建议，不属于高危人群的患者应该接受对症治疗，如果出现症状，建议留在家中，以尽量减少感染社区其他人的风险，其治疗的重点是缓解流感的症状，如发烧;同时，患者应监测自己是否病情恶化并寻求医疗服务。

“那些可能患有严重或复杂疾病的高危人群，除对症治疗外，还应尽快接受抗病毒治疗。而与疑似或确诊流感病毒感染相关的严重或进行性临床疾病(如肺炎、脓毒症或可致慢性病加重的临床综合征等)的患者应尽早接受抗病毒药物治疗。”王晨光说。

流感我们是挡不住的，我们现在能做的就是预防。

1月9日，国家卫计委发布《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》（下称方案）。顾名思义，这个方案是对今冬流感的诊断和治疗，给出了权威的建议。

鉴别诊断

（一）普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。

（二）其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

（三）其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

治疗

（一）基本原则

1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：

（1）妊娠中晚期妇女。

（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

（3）符合重症或危重流感诊断标准。

（4）伴有器官功能障碍。

3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。

4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。

5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

（二）对症治疗

高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

（三）抗病毒治疗

1.抗流感病毒治疗时机

发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h 内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。

无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

2.抗流感病毒药物

神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。

（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。

（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

（3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/kg，91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。

（四）重症病例的治疗

治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。

（五）中医治疗

1.轻症辨证治疗方案。

（1）风热犯卫。

主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。

舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。

治法：疏风解表，清热解毒

基本方药：银翘散合桑菊饮加减

银花15g   连翘15g   桑叶10g   菊花10g  

桔梗10g   牛蒡子15g竹叶6g    芦根30g 

薄荷（后下）3g   生甘草3g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。

加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；

          咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g；

          腹泻加黄连6g、木香3g；

          咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。

若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。

常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。

儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

（2）热毒袭肺。

主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。

舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺止咳

基本方药：麻杏石甘汤加减

炙麻黄5g   杏仁10g   生石膏（先煎）35g   知母10g   

浙贝母10g  桔梗10g   黄芩15g         柴胡15g  

生甘草10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。

加减：便秘加生大黄（后下）6g；

持续高热加青蒿15g、丹皮10g。

常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。

儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。

2.重症辨证治疗方案。

（1）毒热壅肺。

主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。

舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。

治法：解毒清热，泻肺活络

基本方药：宣白承气汤加减

炙麻黄6g   生石膏(先煎)45g  杏仁9g   知母10g

鱼腥草15g  葶苈子10g      黄芩10g  浙贝母10g

生大黄（后下）6g   青蒿15g    赤芍10g  生甘草3g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸；

腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）；

喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。

（2）毒热内陷，内闭外脱。

主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。

舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。

治法：益气固脱，清热解毒

基本方药：参附汤加减

生晒参15g   炮附子（先煎）10g   黄连6g   金银花20g

生大黄6g    青蒿15g         山萸肉15g  枳实10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

3.恢复期辨证治疗方案。

气阴两虚，正气未复

主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。

舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。

治法：益气养阴

基本方药：沙参麦门冬汤加减

沙参15g   麦冬15g   五味子10g   浙贝母10g

杏仁10g   青蒿10g   炙枇杷叶10g焦三仙各10g

煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

注:

1．妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止。

2．儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。

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来源：连锁药店整理自科技日报、国家卫生计生委医政医管局、互联网