宝塔山下医改路

陕西省延安市在省内乃至全国率先实现县级公立医院综合改革全覆盖，被国务院列为城市公立医院综合改革试点。作为医改样本，延安市的医疗集团建设历经多年，在发展过程中逐步成为当地的地标性举措，成为医改路上的另一座“宝塔山”。

问题倒逼改革，这是延安市开展医疗集团建设的缘由。

多年前，老百姓无论大病、小病，都蜂拥至延安大学附属医院治疗，导致人满为患。

“一家独大的格局，表现为优质资源过于集中，老百姓看病就医不方便，也会出现虹吸现象，导致基层医院门可罗雀。”该市卫生计生局局长郝建东回忆，在组建延安医疗集团之前，延大附院最多一年吸纳了该市一半以上的病人。

另一方面，在延安市的各家县级医院，普遍存在医务人员紧缺、技术实力孱弱的现象。“2014年，我到任延长县人民医院院长时，发现医院只能进行一些常见病、多发病的基本治疗。”延长县人民医院院长任永年回忆，假设当时接收心脏骤停的患者，可能无力回天。

“大树”底下县级医院发展艰难，这是宝塔山下的阴影。对此，郝建东想到了建立紧密型医疗联合体，由政府做媒，推动优质医疗资源逐级下沉，带动基层医院实现跨越式发展，着力破解群众看病难题。

这个思路获得了延大附院的积极响应。该院党委书记周秦介绍，融入紧密型医联体建设，有利于医院找准定位、获得政策“红利”，也可借外力提升发展内力。

2014年，延安市政府在总结完善前期托管经验的基础上，按照政府监管、管办分离、自主办院的原则，以构建城乡医疗服务一体化、落实分级诊疗为目标，以延大附院为总医院，延安大学医学院为人才培养平台，将延安市的洛川、宜川、延长、志丹4个县的县级公立医院作为分院，统一交由总医院一体化管理。

郝建东介绍，集团内部实行理事会、总医院两级管理，理事会为监管机构。总医院按照共建、共享、共赢的原则，以管理、技术、效益为纽带，对各分院人员、财务和业务实行统一托管。总医院与县政府签订委托管理协议，向分院选派领导和专家，对分院的发展同规划、同建设、同考核。为让被托管的县级医院无论是管理层还是普通职工，都吃下“定心丸”，托管协议明确，县级医院保持“六个不变”，即隶属关系不变、独立法人组织不变、资产归属不变、医院性质和功能不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份不变。

县级医院综合实力的提升离不开医疗集团内部资源共享，除了信息、技术等方面支持之外，延大附院委派的管理团队，对各家县级医院的发展起了关键作用。

任永年原本是延大附院行政副院长，与他一同来到延长县的除了多位技术骨干之外，还有延大附院的两位管理人员，他们分别担任延长县人民医院业务副院长与行政副院长。

“改变的是医院的管理理念和能力。”任永年说，他可以自主管理和运营医院，决定医院内部机构设置、人员聘用和财务支出等。同时，县政府对医院投入只增不减、渠道不变，保障分院基本建设、人员工资、运行经费；支持医院人才培养、学科建设和医学研究工作；对历史债务审核后打包剥离并逐年消化。

市级“一家独大”的医院与各级政府同谋发展，引发了县级医院的质变。延长县人民医院的数据显示，2014年，该院的县域外转诊率为36%，2015年为23.03%，2016年进一步下降到21.23%，2017年的最新统计为19.08%。更多的患者选择留在县域内治病。

同样的情况也出现在其他县级医院。延安市卫生计生局的数据显示，与集团组建前相比，2016年，4家县级分院门诊人次、出院人次、手术例数分别增长15.8%、20.04%和12.24%，县外转诊率平均下降25%。

组建医疗集团以来，县级医院焕发新的生机。各县级医院医务人员到延大附院免费进修、培训、学习的互动效应开始形成。在此过程中，处理医患纠纷流程、绩效分配制度……从管理理念到医院文化，延长县人民医院都在尽量复制延大附院。“过去我们总认为，大医院的临床专家定期或不定期到基层，就能带动县医院能力的提升，但是现在看来，基层缺的不仅是先进技术，更需要先进的管理。”任永年说。

郝建东说，托管改变了政府既办医又管医的传统模式，打破了医疗市场分割，优化了区域医疗资源布局，是一种借梯登高、改良嫁接、提升基层服务能力、推动分级诊疗制度落实的有效途径。

在采访中，记者了解到，为提升托管双方的积极性，根据托管协议，县级医院应当每年将一定比例的业务收入增长给予延大附院，但实际上从未履行。不过，延大附院却表示，医院自身也是大赢家。

周秦表示，在履行托管协议的过程中，该院一方面积极给县级医院“输血”，另一方面自身的功能定位更加明晰，虽然出院人数、手术量下降了，但3级、4级手术和日间手术的比例明显增加，医疗服务的含金量提升。作为省属医院，该院并不归属延安市政府管理，尤为可贵的是，在推动分级诊疗落实的过程中，延安市政府“动作不缺位”，积极协调解决该院的历史债务、人员编制等问题，通过实际举措实现了互利共赢。

“由于医疗资源分布、疾病谱不同等方面的因素，当前还没有放之四海而皆准的医院托管模式，只有适合自己的才是最好的。”郝建东说，延安医疗集团建设仍处于完善的进程当中，以医改为导向，就必须坚持公益性，夯实政府责任，主动作为，同时也要坚持可持续发展。下一步，延安市将遵循保基本、强基层、建机制的方针，建立健全集团投入保障、监管运行、利益分配等体制机制，充分保证各方利益，调动医务人员积极性。