病情介绍
X患者，男性，74岁，因反复咳、喘、累4+年，再发伴发热4+天，来院就诊。经门诊初检，考虑为【慢性阻塞性肺疾病急性加重期】，收入呼吸内科进行治疗。入院后进一步完善相关检查，确诊为【慢性阻塞性肺疾病急性加重期】，遂进行吸氧、抗炎、平喘、解痉、止咳、化痰等对症治疗，后症状缓解出院。
临床上将具有气道阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病，是以气流受限且不完全可逆为特征的疾病，气流受限通常是进行性发展，并伴有气道和肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。患者可有气促、咳嗽、咳痰等症状。发病机制一般认为是多种因素协同作用所致，如：吸烟；职业性粉尘和化学物质；空气污染；感染；蛋白酶、抗蛋白酶失调等。
慢性咳嗽：通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，白天较轻，夜间有阵咳或伴有排痰，随病情发展，可终身不愈。
咳痰：清晨排痰较多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
喘息和胸闷：重度病人或急性加重时可出现喘息。
其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、焦虑等。
饮食宜清淡，不宜过饱、过咸；戒烟酒，慎食辛辣、刺激性食物，少用海鲜鱼虾及油煎品，以免刺激气道，引起咳嗽，使气促加重。
肺气肿继发感染时，应多喝水，进半流质饮食，有利于痰液稀释咳出。
肺气肿痰多清稀，气短喘息时，可多吃些温性的食物，如富含营养的鸡汤、猪肝汤、瘦肉、豆制品等，以便补肺益气。
肺气肿日久、喘息加重者，宜选择滋阴生津的食物，如梨、话梅、苹果、山楂、鳖等。
避免进食产气食物，如豆类、汽水、啤酒、马铃薯、胡萝卜等，以免加重气喘。
忌用食物：肥肉、酒、辣椒、芥末、洋葱、油炸食品、干果、坚果（易引起便秘）。
腹式呼吸训练：取立位、平卧或半卧，左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。吸气时用口呼出，膈肌上抬，腹肌收缩，手感到腹部下降。深吸缓呼，以增进肺泡通气量。呼吸频率7-8次/min。每次重复8-10次，每天训练3-4次。熟练后逐步增加次数和时间，使之成为自觉的呼吸习惯。
缩唇呼吸训练：用鼻吸气、用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量由患者自行选择调整，以能使距离口唇15～20cm处、与口唇等高点水平的蜡烛火焰气流倾斜又不致熄灭为宜。
整体呼吸运动：在指导呼吸功能锻炼的同时应指导患者掌握有氧呼吸运动的原则：①运动强度：指导患者掌握运动中自我观察指标，其最高心率等于170减去年龄为宜；②运动量：从较低的各项呼吸运动开始，匀速、低强度持续训练，再进行整体呼吸耐力运动，逐渐递增，一次运动持续6～8min，一般3次/d为宜，出现不适立即停止。
长期氧疗可以对伴有呼吸衰竭的COPD病人的血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态产生有益影响，从而提高生存率。目的是使患者在海平面水平、静息状态下，达到PaO2>60mmHg和（或）使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。为达到这一目的,对患者应进行系统的氧疗教育，内容包括：吸氧浓度，氧疗最佳持续时间、氧气的合理湿化、吸氧工具的选择、管道与设备的消毒与保养及用氧安全、长期家庭氧疗（LTDOT）的指征等。一般鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧持续时间>15小时/天。有效指标为：呼吸困难减轻，发绀程度减轻，呼吸频率，心率减慢，活动耐力增加。
供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。
氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
针对本病特点，在急性期和慢性迁延期，以控制感染、祛痰、镇咳为主，伴发喘息时加以解痉平喘的治疗，应向患者讲解药物的治疗作用、用药时间、注意事项及有关可能出现的副作用，以便及早发现、及时处理。对COPD患者进行药物治疗教育应从以下几方面进行：
①抗菌药物的使用：使用抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的重要措施，但对COPD稳定期无需应用抗菌药物，应指导患者避免盲目应用，教会其识别COPD的急性期和稳定期，以利于患者一旦出现症状即能及时就医。急性加重期是指在疾病的发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热等症状。而稳定期是指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或较轻。
②吸入支气管扩张剂的使用：药物吸入可直接达到作用部位，剂量小、起效快、全身副作用小。虽然COPD气流阻塞大多是不可逆的，但大多数病例吸入支气管扩张剂后FEV1增加，应教会患者有效吸入药物的方法及时机的选择。
③止咳为辅的策略：应指导患者当出现咳嗽、咳痰时不要盲目使用镇咳药，避免应用强力镇咳药，因其可诱发痰液潴留，加重病原微生物感染和增加气道阻力。应在医生指导下应用温和镇咳药物。
疾病预防指导
1、积极戒烟，是预防COPD的重要措施并能延缓肺功能进行性下降。避免或减少有害粉尘、烟雾或污染气体的吸入，防治呼吸道感染。对于患有慢性支气管炎的病人应进行肺通气功能的监测，以及早发现慢性气流阻塞，采取措施。
2、在呼吸道传染病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。潮湿、大风、严寒气候时避免室外活动，根据气候变化随时增减衣物，避免受凉感冒。
3、加强锻炼，进行有氧运动和耐寒锻炼，尤其坚持呼吸功能锻炼。
4、引导适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花、种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。
5、定期门诊复查。
【供稿】呼吸内科
咨询电话：023-61800138
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