3月7日一大早， 在榆次区长凝镇南合流村，80岁的齐凤娥大娘早早收拾利落，等候家庭医生的到来。
“自从和家庭医生签约，每月都会有医务人员上门，检查身体、提供服务。现在我们的病情都稳定了”，齐大娘一家3代4口人，3人常年患病。除了她患高血压外，儿子是残疾人，孙子患有严重精神障碍，需要持续的医疗服务。说话间，医务人员来了，为齐大娘测量血压，为齐大娘的儿子和孙子做检查。“按时吃药，注意护理，哪里不舒服打电话问我。”医务人员叮嘱。齐大娘乐呵呵地说：“医生上门服务，这是以前想都不敢想的事。感谢党和政府的好政策！”
齐大娘一家享受到的，是榆次区长凝镇家庭医生签约服务项目中，针对特殊家庭进行特殊管理的服务内容。2017年以来，长凝镇以家庭签约服务为抓手，打造出一支支优秀的团队，为群众提供了零距离、全方位、全周期的健康服务，受到了百姓的称赞。
为了构建“一盘棋”工作格局，由长凝镇镇政府主导，整合镇卫生院和计生办，组建了长凝镇卫生计生服务管理中心。同时进行村级融合，建立村卫生计生服务管理站；进行阵地建设，将村卫生室和计生室合二为一作为工作场所。
在此基础上，还制定了工作职能量化表，明确任务目标，完善绩效考核，统筹13项基本公共卫生服务和9项计划生育服务工作，实现对全镇群众的一条龙服务。
在签约服务团队建设方面，有效整合市级和区级医院、乡镇卫生院各自的人员、设备、技术优势。由区医疗集团人民医院的主治医师任团队长，村计生服务员任副团队长，来自不同岗位的成员各司其职、分工明确。其中，乡镇卫生院医师和村医负责最基本的医疗、公卫服务；三级、二级医院的医师提供技术支持、指导。镇卫生院和乡村医生提供常见病诊疗服务。遇到需上转或病情危急的患者，由市、区级医院医师提供技术支持、搭建绿色转诊通道，使患者得到及时、有效的治疗。
长凝镇以南合流村为试点，先期开展了连续、综合、个性化的健康服务。以辖区重点人群为重点签约对象，签订服务协议，制定个性化家庭医生签约服务包，并逐步向普通人群辐射。
履约方面，制作了家庭医生签约服务手册，内容包括基本医疗服务、上级转诊服务、预约上门服务、急诊服务、免费送药上门服务等。编制服务手册记录就诊或服务内容，及时反馈体检、就诊结果，提高了村民对基本公共卫生及家庭医生签约工作的知晓率、档案的动态使用率，便于监督管理，便于为群众提供精准服务。
管约方面，推行了有效的监督考核机制。以行政村常住人口为基数，下发年度工作任务指标，建立卫生计生工作台账，对村级卫生计生服务管理站进行综合考核排队，并进行奖惩兑现。同时，建立专项资金，用于村计生员津贴和绩效奖励。
目前，长凝镇卫生院与晋龙泽养老院签订了医疗托管合作协议书，制订了一系列医养结合战略目标；与榆次区人民医院签订了医疗对口支援协议，与晋中市第一人民医院签订了定点援助协议，组成了“1+1+1+1”的紧密型、梯队式医养结合服务模式。
家庭医生签约团队进驻养老院，由市、区两级人民医院医师分别对高血压病、2型糖尿病、脑卒中、冠心病患者提供专人专病式管理服务。目前在院的217个老年人中，签约152人，体检151人，发现高血压病61人、糖尿病26人，签约率达67%，老年人健康管理率达67%。对高血压病、糖尿病患者开展了定期随访工作。
针对老年人开展康复指导、健康促进等方面的工作。针对老年人个体化的需求，提供留置导尿、上门输液换药等多项服务；针对老年人团体性需求按月开展了心理健康疏导、骨性关节炎等12期健康讲座。通过一年多的服务，养老院入住老人对签约团队全方位的服务赞不绝口。
（记者：张莉芬）