每年2月的最后一天是国际罕见病日。在第11个国际罕见病日来临之际，“仿制药供应保障踏上新征程”系列报道的最后一篇，选择以罕见病为“点”，关注患者重点保障药物的可及之路。
“在向公众介绍罕见病的时候，请首先说明：罕见病不传染。”这是罕见病发展中心主任黄如方在2017年患者组织能力建设培训会上的特别强调。“公众对罕见病的了解极其有限，如果没有亲友罹患某种罕见病，大多数人会觉得‘这事与我无关’。”黄如方说。
与常见病相比，罕见病诊断不明、发病机制未知。无药可用或者有药用不起，是罕见病患者群体的常态。全世界约有7000种罕见病，中国的罕见病患者群体约有1904万人（数据来源于北京药伙伴罕见病数据研究院）。由于病情确诊比例低、患者心理负担重，大部分罕见病患者即使就在你我身边，也如同“隐形人”。
令人高兴的是，过去一年国家频频推出鼓励罕见病药物（下称“孤儿药”）研发相关政策，社会也愈来愈对这一弱势群体给予更多关注。
驱动新变革
2017年10月，中办国办联合发布的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（以下简称“鼓励创新意见”）指出，罕见病治疗药品医疗器械注册申请人可提出减免临床试验的申请。对境外已批准上市的罕见病治疗药品医疗器械，可附带条件批准上市，企业应制定风险管控计划，按要求开展研究。
“免临床‘附条件’批准上市，非常有利于罕见病新药研发。”南京应诺医药科技有限责任公司董事长郑维义告诉记者，自己之所以回国创办孤儿药公司，就是为了让包括酶替代疗法在内的创新药先在美国上市，然后走“免临床”上市申请的路径在中国上市。
“我曾在美国诺华制药公司工作过。2001年诺华孤儿药格列卫Ⅱ期临床研究结束后有条件获批上市，虽然针对的患者不足1万人，但因其使患者5年存活率超过90%，加之适应证不断扩大，产品销量不断上升，在专利过期的前一年即2014年，全球销售额达到近48亿美元。”郑维义说，“这段工作经历坚定了我从事孤儿药研发的决心。”
通和毓承资本合伙人朱忠远是为数不多关注孤儿药研发的投资人。在他看来，尽管罕见病患者数量较少，但孤儿药开发的经济效益潜力巨大。
Evaluate Pharma数据显示，到2022年，全球孤儿药市场规模有望达到2090亿美元，孤儿药（包括仿制药）市场规模将占据全球处方药市场21.4%的份额；2017年～2022年，该市场的年均复合增长率将达11.1%，增速约是全球处方药市场增速的两倍。
朱忠远指出，我国人口基数大，具有孤儿药开发的天然优势。而驱动孤儿药研发的关键在于对产品的高定价和政府推出激励措施，加之临床研发时间短、审批成功率高以及具有市场独占期，因此孤儿药也可以是非常好的投资对象。
但优势也容易演变成僵局。谁来为“高定价”买单，成为最难回答的问题。
随着医疗技术的发展，越来越多的生物制药和基因治疗产品正在逐渐成熟。然而其不菲的价格却使罕见病患者家庭陷入两难：不救，于心不忍；救，家庭可能因病致贫。
医保是解决问题的答案之一。据知情人士分析，此类药品被纳入医保的前提是相关疾病被认定为罕见病。但是，由于缺少疾病的流行病学数据和孤儿药药物经济学数据作为判断依据，相关部门不敢贸然认定：覆盖范围太大，担心现有保障体系承担不起；覆盖范围有限，担心未被认定为罕见病的患者群体有异议。要想解决为“高定价”罕见病用药买单问题，需要基本医疗保险、商业保险和社会救助等多方形成共付合力。
在郑维义看来，中国鼓励创新的机制有待完善，商业保险的作用没有充分发挥，这让孤儿药的高价格属性很难得到认可和支付。
“在罕见病问题上，不能一味牺牲企业利益。”黄如方强调，药品定价权是对创新精神的肯定，否则，患者群体会更加被动和无助。
值得关注的是，中央全面深化改革领导小组或将拉开“召唤合力”的序幕：2018年1月，《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的若干意见》将防治罕见病等作为重点，提出要“促进仿制药研发创新，提升质量疗效，提高药品供应保障能力，更好保障广大人民群众用药需求”。黄如方和多名患者组织负责人呼吁，希望相关部门尽快出台细则，提高罕见病药物供应保障水平。
赋能新需求
在“鼓励创新意见”发布后仅两个月，国家食品药品监管总局即启动实施《关于鼓励药品创新实行优先审评审批的意见》，补充了孤儿药可获优先审评审批的条件，同时说明减免临床试验的程序。
事实上，在已公开的26批获得优先审评的428个药品批号中，已经有35个孤儿药批号被纳入优先审评程序。在35个孤儿药批号中，有15个用于治疗血友病。
“这是好消息！”血友病患者组织天津市友爱罕见病关爱服务中心主任王立新表示，供应充足，意味着患者的选择范围变大，希望这些品种能尽快上市。
其他罕见病患者群体也在期待，他们的需求既多样又复杂。
首先是数量。北京药伙伴罕见病数据研究院统计发现：截至2017年10月，美国上市的孤儿药有477个品规，中国已引进82个；日本上市293个品规中，已引入中国67个；澳大利亚上市的287个品规中，50个已在中国上市；欧盟上市的76个品规中，中国上市10个。该研究院建议，保障患者用药可及性，孤儿药研发可充分利用国际资源，引进和仿制比研发新药更为现实。
其次是速度。“如果按照常见病药物的研发注册申请路径，对罕见病来说显然太慢太难。应该在注册审评、临床试验入组人数、患者招募等环节充分考虑罕见病这类临床急需药物的特殊性。”黄如方说。
“对于在美国食品药品监管局（FDA）申请注册的孤儿药，由于针对的罕见病患者人数少，因此临床研究所要求的受试者数量也随之减少，很多药物临床试验受试者不足100人，有的甚至只有几个人。不少药物Ⅱ期临床试验后就可以上市。因此，孤儿药从开始临床研究到上市通常只要3年多的时间，而一般药物需要6年左右。”郑维义表示，一般来说，药物研发费用的70%～80%是用于临床研究，受试者减少也意味着药物研发费用的减少。
“很多患者不愿意当临床试验受试者。我认为罕见病患者必须站出来，要为自己和同伴担当。”黄如方说，患者群体应该正确认识临床试验：既不能听说某药物可能带来前所未有的收益时就不顾一切想尝试，而忽略知情同意提示的风险，也要了解自己拥有随时退出临床试验的权利；更不能在出现问题时希望全部由别人来承担，这样的观念对整个罕见病患者群体有百害而无一利。
此外，一些专门研究过国外药物审评审批政策的患者组织还期待，国家能否拨款或提供政策优惠，对从事孤儿药开发的上市许可持有人给予支持。比如资助研发，减免注册费用，以研发费用抵税或降低税率等。“这些实实在在的支持能够直接使患者获益。”一位患者组织发起人说。
构建新联盟
据了解，在目前全球已知的7000种罕见病中，6500种尚无治疗方案。在令人绝望而又充满可能的境遇面前，患者及其家人正在成为推动寻找治愈方法的新生力量。
秦可佳当属其中最具代表性的人物。她的女儿在两岁时被诊断患有黏多糖溶酶体贮积症Ⅲa型罕见病。在大量阅读国外文献、只身参加国际会议之后，她发现基因疗法可能带给孩子希望，于是在几位科学家的帮助下，以她女儿名字命名的“北京瑞希罕见病基因治疗技术研究所”得以成立。
如今，该研究所的相关工作已经取得一定进展，包括完成药物分子设计、筛选和组建，从美国引进了SGSH基因突变的模型小鼠并扩繁。该所所长吴小兵在接受媒体采访时介绍，新疗法的有效性和安全性评价还在推进中，预计将在一两年之内推向临床试验。
听秦可佳谈基因治疗、谈病毒载体、谈pre-IND（新药临床试验申请），她的表述专业得像内行，让人丝毫意识不到她是2014年才开始研究疾病和药物的航天人。谈到近年来鼓励孤儿药开发的政策变化时，她如数家珍。“改革的力度非常大，罕见病药物研发环境在改善，期待后续能有更多实质性鼓励政策出台。”秦可佳表示。
来自患者的力量也有助于提升孤儿药研发效率。
1月29日，国家食品药品监管总局药品审评中心公开了《首批专利权到期、终止、无效且尚无仿制申请的药品清单》，用于治疗戈谢病的依鲁司他、治疗亨廷顿氏舞蹈症的四苯喹嗪、治疗肌无力综合征的磷酸阿米吡啶等5个孤儿药名列其中。
“不会有比罕见病群体自身更了解疾病治疗进展的人了。”黄如方说，2016年9月，用于部分Duchenne型肌营养不良患者的外显子51跳跃治疗药物Eteplirsen获得美国FDA批准上市。该药物不仅适用范围小，而且疗效也不够好。但是患者组织向美国FDA提出请求，希望药物能够上市，因为这是他们能够为自己寻找到的唯一慰藉。
“请让患者组织成为推动药品上市联盟的一部分。”黄如方呼吁。