急性心衰，如何初始评估和处理？

AHF的常见病因及诱发因素如表1所示。

表1. AHF常见病因及诱发因素

AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征（IC）。

（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。

（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。

（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 ml/(kg·h)]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。

（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg持续30分钟及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30分钟及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、 血乳酸升高。

（5）呼吸衰竭：由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持（IC）。

尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医（IC）。

到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持（IC）。

迅速识别出致命性病因的心力衰竭、需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理（IC）。

仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素（IC）；全面评估淤血和（或）低灌注的表现（IC）；

常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断（IA），有条件者最好行床旁即时检验（POCT）（IC）；

常规进行肌钙蛋白I/T（cTn I/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查（IC）；

尽早（24~48小时）行超声心动图检查，明确AHF诊断（IC）；

常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情（IC）。

AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的，早诊断、早治疗可以明显改善预后。

AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用（IC）。

基于患者临床特征进行个体化临床分型，以评价病情和决定治疗措施（IC）。

根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型。

 AHF临床分型

依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低（＜40%）的心衰（HF-REF）、LVEF保留（≥50%）的心衰（HF-PEF）以及EF中间值（40%~49%）的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需注意，LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。

AMI出现AHF可应用Killip-Kimball分级，其与患者的近期病死率相关

AMI的Killip分级

此外，在大多数情况下，AHF患者表现为收缩压正常（90~140 mmHg）、收缩压升高（＞140 mmHg；高血压性AHF），只有少数（约5%）表现为收缩压降低（＜90 mmHg；低血压性AHF）。低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。

应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压（IC）；

控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据（IC）；

监测肾功能和电解质（IC）；

血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者，应尽早使用有创血流动力学监测（IIa，B）；

中心静脉压不作为常规监测（IIb，B）。

来源：健康医疗服务大众