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2月26日，人社部网站发布《人力资源和社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（简称《通知》），并推荐性公布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》（简称《目录》）。
记者梳理发现，《目录》涉及130个病种，既包括胆结石、内外痔、下肢静脉曲张等常规治疗，也涵盖全膝关节置换、全髋关节置换、房室间隔缺损修补等大型手术。骨科、肿瘤、心脏血管疾病三大领域的医保支付矛盾突出，巨大的控费压力导致按病种治疗付费方式数量也明显较为集中，其中骨科病种23个、肿瘤病种22个、心脏和血管外科病种16个，三大领域治疗方式总数占全部病种的比例超过45%。
《医疗保险按病种付费病种推荐目录》
《目录》供各地参考
《通知》提出，重点推行按病种付费是55号文提出的改革任务，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级人力资源社会保障部门要高度重视，在加强医保基金预算管理基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。
《通知》进一步要求，各地围绕按病种付费推荐性《目录》，选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。《目录》主要为各地提供病种选择，各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。
此外，《通知》还明确，各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制，根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，适时调整医保支付标准，积极防范基金运行风险；充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析，将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围，加强对医疗服务行为的监管，保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。
辅助用药大幅承压
事实上，自去年6月江苏省人社厅、省卫计委印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，打响落实国家医保支付改革头炮后，全国各省均陆续发文，出台按病种付费的实施方案，包括病种数、执行的医疗机构和执行时限。
按病种付费所带来的控费效应对医药产业影响深远。此前，在记者的采访中，业内专家对记者坦言：“按病种付费、结余留用将促使医疗机构主动控制成本，如果病种付费标准为5000元，医院的成本是4000元，医院就能获得1000元利润，但如果还是传统的按项目付费，医院想要赚取1000元利润，可能消耗的资源将超过8000元。”
可以看出，按病种付费的核心目标，就是综合运用医保支付杠杆，优化医疗行为，从而在保证医疗服务质量的前提下进行合理控费。医保按病种付费的标准，每个病种有规范化的诊疗管理路径，即从患者入院开始，到达到临床治愈标准出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、使用的药品、耗材，以及床位，都有明确固定的费用准绳。
全新的医保支付模式将令医生、医院主动倾向于在尽量短的时间内，采取尽可能节约成本的治疗方式，来达到临床满意的治疗效果，整体提升服务绩效。否则，超支部分医保和患者一旦拒绝补偿和支付，最终的成本必然落在医疗机构的身上。
这种付费方式的根本性转变，必将倒逼医药行业重新审视产品的价值链条。不难预测，按病种付费、总额预付语境之下，临床风险小、无实质临床效果的辅助用药，将面临更加巨大的市场压力。
来源：医药经济报