取消以药补医：公立医院改革强调协同推进
2018年03月13日08:47 来源：健康报网
今年的政府工作报告中，李克强总理在部署2018年工作时提出，要深化公立医院综合改革，协同推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题。2017年，公立医院全面取消药品加成，实现以药补医机制的历史性终结。今年，公立医院综合改革该如何巩固已有成果，进一步探索现代医院管理之路？《健康报》社“两会精英汇”，诚邀部分全国人大代表和政协委员，围绕公立医院综合改革实施路径，各抒己见、建言献策。
受邀嘉宾：
全国政协委员，宁夏回族自治区政协副主席、卫生计生委主任马秀珍
全国人大代表、甘肃省卫生计生委主任郭玉芬
全国人大代表、河南省卫生计生委主任阚全程
全国政协委员、云南省卫生计生委主任杨洋
全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民
全国政协委员、上海市心血管病研究所所长葛均波
全国人大代表、吉林大学第一医院院长华树成
全国人大代表、南昌大学第一附属医院院长张伟
全国人大代表，扬州市政协副主席、市公立医院管委会副主任王静成
全国人大代表、河南省儿童医院院长周崇臣
全国人大代表、邢台市人民医院院长陈树波
履行四大办医责任
■马秀珍
当前，新一轮医改已进入攻坚期。现代医院管理制度是5项中国特色基本医疗卫生制度之一，也是公立医院综合改革目标之一。要构建现代医院管理制度，政府首先要切实履行好四大办医责任，即领导责任、管理责任、保障责任和监管责任。要落实好这些责任，就要把政府相关部门的职责加以整合，成立专门的管理机构来具体落实。
为加强对公立医院的监管，建立协调、统一、高效的政府办医体制，2016年10月，宁夏成立自治区公立医院管理委员会，受自治区政府委托，履行政府办医职责，负责研究全自治区公立医院的区域设置规划、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。目前，自治区公立医院管委会负责管理全区51家二级以上公立医疗机构。运行一年多来，在控制医疗费用增长、规范公立医院行为等方面颇具成效。
构建现代医院管理制度，还要建立科学合理的评价考核机制，形成引导公立医院院长履职的“指挥棒”。宁夏制订了公立医院综合改革及院长年薪绩效考核方案，考核结果与院长薪酬和医院的工资总量挂钩，进而推动医院内部管理与约束机制的创新，引导公立医院破除逐利机制，逐步实现医院管理的规范化、标准化、专业化、精细化和信息化发展。
同时，建立合理的价格动态调整机制和人事薪酬制度。公立医院人事薪酬制度的改革，是医疗卫生领域的核心制度，也是绕不过去的医改难题。去年，宁夏选择3个市（州、区）开展薪酬制度改革试点，明确规定公立医院可在现行工资管理制度的基础上，通过调整基础性绩效和奖励性绩效比例的方式进行分配，或保留档案工资、自主建立符合医院特点的工资分配制度。可以按照当地事业单位在岗职工平均工资的2.5倍，最高不超过3倍标准核定公立医院薪酬总量，进而赋予了公立医院分配的自主权。全自治区各级各类公立医院分别按照1∶1.3～1.7的床位与工作人员配比标准核定公立医院人员总量，编制总量从19432个增加到了42011个，编制人员和备案人员实行同工同酬，并参照事业单位编制职工标准，率先为备案人员建立职业年金。今年，计划将薪酬改革在全自治区范围内推开。
现代医院管理制度还离不开“两个支撑”。首先，是人才的支撑，今年，宁夏启动高层次医疗卫生人才引进培养计划，一方面加大急需紧缺学科人才的引进力度；另一方面加大养老护理员、康复治疗师、生殖健康咨询师以及健康管理、营养和社会工作等“本土人才”的培养培训。
第二个支撑就是互联网和大数据。要成立卫生计生部门、医保部门和食品药品监管部门的联合领导小组，进一步树立数据大融合、大共享、大应用思路，推动医疗专业数据、部门管理数据、服务机构业务数据和互联网数据的互联互通和集成应用，打破数据壁垒，促进价值倍增。同时，还应开展家庭医生线上线下连续性服务。推动就医服务全流程电子化，实现城市居民预约、缴费、查询等线上就医服务。将远程医疗、线上服务等项目纳入医保，推广就医快捷支付，通过提升大数据应用能级，提高老百姓的获得感。
综合改革必须综合施策
■郭玉芬
2017年，公立医院综合改革迈出了一大步，即全面取消了药品加成。不过，这一历史性变革只是撬动了公立医院改革的冰山一角，接下来，要做的事情还有很多。5项中国特色基本医疗卫生制度既相互制约，又相互促进，一个解决不好其他的都解决不好，因此，公立医院综合改革必须综合施策。
建立现代医院管理制度目前面临着管理、经营理念、绩效考核、评价机制等综合协调问题。去年，甘肃省在酒泉市进行了公立医院人事薪酬制度改革试点，实行了编制备案制，医务人员的薪酬待遇确实有所提高。但是，要想在全省推开，还面临很多阻力。下一步如何落实习近平总书记提出的“两个允许”，是建立现代医院管理制度的关键之一。
此外，公立医院的收入主要来自医保基金、患者自付和政府补贴。由于患者自付比例和政府补贴相对固定，所以，公立医院改革的核心之一就是如何利用医保杠杆规范医疗行为。甘肃省自2014年开始，利用医保杠杆撬动分级诊疗，县外转诊率已由原来的25%下降到目前的12%，目标是下降到10%左右。医保杠杆的两端一端撬动患者、一端撬动医务人员，通过利用医保基金的力量，改变患者的就医习惯和医务人员的诊疗行为，倒逼医务人员提升服务能力。再加上薪酬、编制改革的推进，就可以逐渐实现改革的整体性、系统性、协同性。
在药品供应保障制度方面，甘肃省已经实施了药品流通“两票制”和医用耗材的阳光采购。目前，面临的主要问题是药品的成本价格难以追溯。应建立药品出厂成本价格追溯机制，并将成本价格可追溯纳入药品可以进行集中招标采购的必要条件，进而真正把药价和耗材价格压下来。
今年，十三届全国人大一次会议甘肃省代表团以全团的名义向教育部提出建议，希望甘肃省每年增加订单定向全科医生培养1500名。目前，由于人才短缺，只能利用有限的资源，发挥三级医院和家庭医生的作用。从长远来看，国家还应针对西部欠发达省区的实际问题出台具体方案，从国家层面解决人才发展不平衡、不充分的问题。
抓住人才培养这个支点
■阚全程
对于公立医院综合改革，河南省主要进行了以下几个方面的探索：在优化价格结构方面，2017年取消药品加成后，遵照“腾空间、调结构、保衔接”的原则，公立医院取消的药品收入部分通过政府补偿和价格调整来弥补，目前各项工作运转比较平稳，价格体系比较优化。对于药品流通领域，河南省公立医院将于2018年6月全部实行“两票制”，减少流通环节成本，降低药品价格。关于医保支付方式，公立医院要逐步实现按病种收费，进而降低医疗费用，提高医疗质量，减少医保成本。在薪酬制度改革领域，允许公立医疗机构突破现行的工资水平标准，允许公立医疗机构将扣除成本后的资金作为职工福利待遇发放。同时，推进公立医院管理体制转变，推行党委领导下的院长负责制，加大对公立医院的投入力度。
取消药品加成后，河南省县域内公立医院医疗费用的差额部分由政府补偿20%，通过医疗服务价格调整解决80%；其他的公立医院则由政府补偿10%，其余90%通过医疗服务价格调整解决。在政府补偿方面，2017年，省内医疗机构从各级政府得到的补偿仅占医疗机构收入的5.2%，与其他地区相比还有较大的差距。对医疗服务价格调整，河南率先调整的是纳入基本医保报销范围的收费项目，尽管给医保基金造成了一定的压力，但老百姓可以实实在在获益。根据河南省的统计数据显示，取消药品加成后公立医院药品降幅在3%～5%，各级医院医疗费用的变化总体上处于平稳状态。
对于公立医院，特别基层的公立医院，河南省的关键举措之一就是通过加强人才培养，为综合改革提供支撑。一方面，河南制定了人才培养“369”计划，即用6年时间、9种办法提升基层的人才培养质量。目前，河南省已经做到了一家乡镇卫生院有一名本科学历的医生，全省乡村医生全部进行免费培训。另一方面，河南省计划在今年开展人才等额对调工作，即县级医疗卫生单位派5名医生到省级医疗卫生单位学习，省级医疗卫生单位再派5名医生到县级医疗卫生单位工作，县、乡两级也采取同样的方法。通过这样的工作机制，不仅可以提升基层医疗卫生机构医学人才的整体质量，还可以将上级公立医院的改革理念和实际方法，以及先进的医院管理制度传递下去，从而实现全省公立医院综合改革的举措，在各级医疗卫生机构之间有效衔接。
找准公立医院利益兴奋点
■杨洋
公立医院改革正处于一个重大的转折关口。今年的政府工作报告中有两个关键性的数据，所折射出来的我国发展大环境，会倒逼公立医院综合改革。
这两个数据是：5年来，经济结构出现重大变革。消费贡献率由54.9%提高到58.8%，服务业比重从45.3%上升到51.6%，成为经济增长主动力。从中可以看出，长期作为经济增长主要刺激因素的第二产业，已经让位给了第三产业，因此从供给侧结构性改革的角度来说，面对新的经济形势，需要培育发展经济新动能。这个新动能，很有可能就是健康医疗服务市场。接下来，政府必然会进一步推动健康医疗产业发展，进而促进经济的转型升级。
这样的经济发展新形势，对于公立医院来说，将是一个巨大的挑战。目前，我国公立医院的服务能力和服务数量还不足以满足国内的基本医疗卫生服务需求，剩下的空间需要借助市场来弥补。这就意味着，公立医院不可能长期垄断市场，医保基金、家庭医生签约服务、基本公共卫生服务等政策资源不会全部掌握在公立医院手中。在高端医疗服务市场，公立医院同样面临着诸多竞争。公立医院必须下决心、以更大的力度推动改革的进程。
公立医院综合改革的关键是如何将医院发展好，并提供更好的医疗服务。要实现这一目标，就必须理顺医院和政府的关系，实现医院管理者和政府相关部门向着同一个方向共同努力。必须把公立医院的积极性调动起来，找准公立医院的利益兴奋点，引导公立医院沿着政府确定的方向前行。
嵌合型医联体为民族地区“造血”
■李为民
现阶段，无论是分级诊疗制度的实施、健康中国建设的实现，还是精准健康扶贫任务的完成，都存在一个制约因素——基层服务能力偏弱，在民族地区这一现象尤为突出。比如，四川省甘孜藏族自治州石渠县人民医院的执业医师只有13人，阿坝藏族羌族自治州壤塘县人民医院执业医师只有16人。从质量上讲，这些医院的医生大多没有经过规范化培训，尚满足不了一家县级医院的医疗服务水平的要求。
国家卫生计生委和四川省卫生计生委做了很多努力下沉优质医疗资源，对解决民族地区的人才问题起到了一定的缓解作用。但现阶段的工作主要还是“输血”，我建议发展医联体建设的另外一种类型——嵌合型医联体。“嵌”就是把三级医院的管理、医疗、人才、技术等嵌入民族地区的县级医院；“合”就是三级医院和县级医院协同发展。
嵌合型医联体应实现4个统一：统一管理，无论是从国家层面还是从地方政府层面，在继续加大财政支持的前提下，三级医院和县级医院协同管理。统一薪酬体系，甚至可以允许县级医院的薪酬水平是三级医院的120%～150%。统一人力资源调配，仅将三级医院的医生派下去还不够，民族地区县级医院的医务人员工作2年～3年后，要到三级医院进修2个月～3个月，这样更有利于基层医生不断提高医疗技术水平。统一医疗业务管理，三级医院、二级医院和县级医院在遇到问题时，通过信息技术进行即刻对接，建立一个较好的双向转诊机制。
还希望能够建立两个激励机制，以解决民族地区骨干医生匮乏的问题。首先，要激励优秀的、经过规范化培训的骨干医师到民族地区长期工作，也就是“引才计划”。这个计划的关键是要解决这些医师的后顾之忧，确保其在当地工作一定年限后能够回到内地，并让其职业前景更可预期。其次，是激励三级医院的优秀人才、专家级医生自愿到民族地区坐诊。要实现这样的目标，需要政策的支持，比如竞聘三级医院的院长、副院长、科主任岗位时，优先选择有在民族地区工作1年～2年基层工作经验的候选人。
用医学创新引导分级诊疗
■葛均波
随着“三医联动”的不断推进，医药卫生体制改革进入了深水区。政府持续加大投入，用财力、物力、人力来保障和改善民众健康。在2016年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，将健康的概念扩展到了疾病的上游和下游。
医改的力度非常大，成效也很显著。但是，老百姓对于医疗服务还不是非常满意，主要体现在大医院病人数量过多、排队时间过长，医生压力过大、工作时间超长等。仔细分析，很大一部分原因在于基层医疗卫生机构服务能力不强，家庭医生或者全科医生制度还没有完全建立起来，导致基层患者还是首选大医院，基层医务人员也不愿意踏踏实实留在基层工作。对此，今年我提交了一个利用医学创新促进基层医疗发展的提案。
人工智能是时下非常时髦的词汇，也是医学创新的重要部分。2018年政府工作报告提出，加强新一代人工智能研发应用，发展智能产业，拓展智能生活。这是继2017年首次写入政府工作报告之后，人工智能第二次被提及。在医学临床中，一些简单机器人诊断疾病、识别疾病的能力已经超过了高年资主治医师。因此，在提升基层医疗服务能力方面，比起培养医生，普及简单机器人可能效果会更快一些。对于未来，复杂机器人甚至可以帮助临床医生完成一些人不能完成的操作、手术，或者标准化一些年轻医生不能顺利完成的手术。
利用人工智能引导分级诊疗的具体做法是，先把大医院、好医生的思想输入给人工智能机器人，机器人再通过主动学习提高自身水平。由于病人是一个整体，得病的时候往往不只是某一个器官出了问题。在这种情况下，机器人会输入并分析病人所有的信息，再提醒医生考虑某个方向的疾病、哪个治疗环节需要改进，以此来缩短就诊过程。对于复杂疾病，机器人还会提议是否转诊到上级医院进行更好地治疗。
当然，人工智能还面临很多问题。比如，医生对于疾病、解剖等领域的名词非常熟悉，IT、软件工程师对于信息行业的词汇很精通，但是他们彼此之间存在一个间隙，会出现“鸡鸭对话”的现象。在研发过程中，名词不统一的问题常会遇到。我建议，在研发人工智能机器人尤其是医学机器人时，要制定一些政策法规，在研发早期就对名词进行统一。
远程会诊要激发医务人员动力
■华树成
公立医院是我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。因此，推进公立医院综合改革意义重大，需要稳扎稳打、步步为营，力争在一些实际问题上取得突破。在实践过程中，我个人比较关注3个问题。
首先，是全面取消药品加成之后的补偿问题。2017年，全国公立医院全部取消药品加成。此后，公立医院尤其是临床药剂科必然要面对相关补偿问题。以吉林大学第一医院为例，每年仅临床药剂科的人力成本就达3000万元，其中还不包括库房、药房等方面的支出费用。
其次，是基层医学人才的培养和稳定问题。2014年，国家初步确立了“5+3”的医学生培养模式。目前，这一培养模式已经实施了3年多。在这3年里，国家、地方政府、各级公立医院，都进行了大量人力、物力和财力的投入，取得了一定成效。但这些医学人才，尤其是基层人才，如何稳定、能否真正扎根基层还需要政策的格外关注。希望国家尽快出台相关政策，在激励现有医学人才下沉基层的同时，明晰医学后备人才的职业规划，让医学生有动力留在基层，进而充实基层人才队伍。
第三，是医联体建设的远程医疗问题。远程会诊是医联体建设的强有力抓手，正在我国各级医院如火如荼地开展，在百姓中也取得了良好口碑。不过，要让远程会诊长期持续下去，就必须解决参与远程会诊的医生待遇补偿问题。只有远程会诊的收费和参与远程会诊的上下级医院医生的待遇补偿问题解决了，医务人员才有动力参与，远程会诊才能发挥更大作用。
重点专科建设就像滚雪球
■张伟
对于深水区医改，我认为，做好分级诊疗、尽快形成就医新秩序是关键。而要实现分级诊疗，当务之急是要规范医联体建设。目前，医联体建设在整体制度和内部机制等方面都有需要完善之处。其核心在于不仅要防止医联体建设变成“跑马圈地”，也要避免医联体内部大小医院根据亲疏关系进行利益输送。要解决好这些问题，就需要从顶层设计层面，加以规范。
此外，促进医疗领域的信息化发展也至关重要，应尽快实现包括电子病历在内的医疗服务的互联互通。江西省属于经济欠发达省份，要做好医疗信息化需要巨大的投入。无论政府财力多么紧张，都应该加大这方面的支持力度。因为要实现医疗信息化，仅靠一家公立医院或者几个医联体的努力难以实现，必须上升到政府层面、统筹规划。
对于公立医院综合改革，我认为，政府应加大投入，再多推出一些普惠的项目，支持大型公立医院发展重点专科。以南昌大学第一附属医院为例，我们的心血管、呼吸、肿瘤等科室都需要进一步提升。建议国家对于重点专科的支持要有一定的连续性和持续性，因为学科建设就像滚雪球，只有有了前面的基础，才能越滚越大、越做越强。公立医院综合改革的目的之一，就是要让各级医疗机构回归本位，实现分级诊疗。对三级甲等医院来说，我们的定位就是履行好急危重症患者的治疗职责。只有做强重点专科，大型公立医院的改革和发展才能更加符合医改确定的方向。
政府投入得形成制度
■王静成
去年下半年，国务院办公厅制定印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，明确了建设现代医院管理制度的三大框架要求。每家医院都应按照这一“指挥棒”办院，因此我们需要好好研究、细化、完善政策，以便更好地落地。目前，我国已有一些医院建立了相对健全的内部管理制度，应该将他们的经验广泛传播。同时，业界应在这些先行者的工作基础上，尽快建立起一整套完善的医院管理制度体系，并在全国分地域开展试点。
相对于“练内功”的急迫，医院外部的一些管理措施和创新探索，则应在认准方向的前提下，稳步推进。比如，我国目前正在积极推进DRG收付费改革试点。DRG对于医院规范行为、转型发展十分有益，但目前，我国医疗相关的信息化基础、医疗和医保管理的精细化水平依然有待提升，医疗机构智能定位和转型发展尚未到位，医务人员的行为尚需规范，在此基础上，DRG的推进速度不宜太快，应该一步一个脚印稳步向前。
今年的政府工作报告中提出，要深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革。我建议，应该再加上一点，就是“投入补偿”。
从2015年10月起，江苏省全面推行药品零差率改革，对于医院运行由此产生的缺口，按照80%通过医疗服务价格调整、10%靠政府投入、10%由医院自己消化的“811”机制实施补偿。一些院长担心，在公立医院改革试点结束后，这样的补偿能持续几年？能不能将这一补偿机制固定下来，保证政策的连续性？苏北人民医院所在的扬州地区明确将补偿时限确定为5年，未来的政策如何还要再行探讨。所以，在全面取消公立医院药品加成的背景下，应力争将政府对公立医院的投入补偿责任形成文件和制度。
瞄准儿科医疗发展短板
■周崇臣
近年来，从国家层面对儿童医疗发展与改革提出了很多好政策，导向非常清晰。不过，在具体落实过程中，由于涉及部门多、协调难度大，导致像儿科医务人员薪酬待遇和医疗服务价格调整等业内反应特别强烈的问题，很多地方都还没有调整到位。因此，除了完善顶层设计，还应进一步完善具体办法和举措。
我国医疗卫生体系真正的短板在基层。根据国家层面的规划，要逐步构建四级儿科医疗服务体系，其中不管是国家儿科中心、省级儿童医院还是地市级儿童医院，目前都基本能够满足自身发展需求，但县级医院特别是贫困地区的县级医院儿科医疗服务能力还较低。
2014年，河南儿科医联体正式运行。河南是人口大省，河南省儿童人数约占全国的10%。由于和北京距离较近，河南每年向北京转诊了大量患儿。为了将更多患儿留在省内，河南省将河南省儿童医院确定为儿童医学区域中心主体医院。通过北京市儿童医院的帮扶托管，我们不断引进优质资源、开拓创新，旨在带动整个区域的儿科领域实现跨越式发展。目前，医联体内涵盖18个地市的199家医院，基本达到广覆盖。此外，还包括了其他5个省的15家医院。
从运行情况看，目前县级医院服务能力不强的主要原因还在于缺人。要根本解决基层医疗卫生机构服务能力相对不足的问题，根据县级医院的实际需求进行订单式培养是一个好办法。河南儿科医联体内部，有一项被称为千名医生、千名护士培训计划的举措，就是对医联体内的医生、护士进行3个月一对一师带徒、订单式的精准培训，目前培训已将近1000人。
既尽力而为又量力而行
■陈树波
要建立起现代医院管理制度，相关管理部门在顶层设计的基础上，还应进一步明确指导原则。然后，各家医院根据要求付诸实践，落实起来会更容易。
在实践中，我们发现如何落实政府责任在目前来讲还是一个难题，尚需一些刚性约束。比如说，药品零加成后，各级政府到底应该补偿多少，必须有一个硬性规定，并且要给出一个明确的落实时间点。这些规定涉及医院的实际利益，只有踏踏实实到位了，后续改革才能跟进。
另一个难点就是医保制度的联动。当前，医保基金存有大量结余，但这些结余主要在发达省份。在结余不足的地区，医保部门关注的问题往往都是如何确保基金不穿底。在基本医保制度逐步实现即时结报的总体要求下，医保部门大多规定了患者只需支付自费部分，但医保给医院的回款时间却没有明确规定。不要小看这些回款，日积月累将是一个庞大的数字，会给医院造成巨大的资金压力。
此外，物价部门如何和公立医院综合改革联动，实现有升有降的医疗服务价格调整，进而为医务人员薪酬制度改革提供空间？可以说，要建立现代医院管理制度，政府补偿、物价和医保部门的联动一个都不能少。
对于推进公立医院综合改革，我想强调一点，就是我们一定要相信公立医院这支队伍，他们拥有敬佑生命、救死扶伤、甘于风险、大爱无疆的医者精神。但是，我们也应该看到，现在很多大型公立医院的医务人员都是在满负荷甚至超负荷工作，基层医疗卫生机构和一些科室医务人员的收入还不足以体现他们的价值。（记者 孙梦 金仲夏 宁艳阳 连漪 郭晓薇联合采写）