3月1日，北京市人社局发布《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版），与旧版目录相比，新版药品目录新增医保药品476种，药品品种达2986种，适用于北京市全体城镇职工、城乡居民等参保人员，以及各级各类定点医疗机构。
新版药品目录将于今年4月1日起实施。北京市人社局介绍，新版药品目录实施后，预计年均为参保人员减轻医药费负担超5亿元。
据记者了解，新版医保药品目录纳入了国家新版医保药品目录内收载的药品和国家组织谈判的36种药品。与上一版医保药品目录相比，新版目录共增加476种新药（不含剂型），医保药品品种由现在的2510种增加到2986种，其中西药1567种，中药1419种。
新增的药品主要是抗肿瘤新特药、治疗高血压、糖尿病等慢性病药品以及儿童用药等，如伊马替尼、吉非替尼、曲妥珠单抗、利拉鲁肽、尼可地尔、小儿肺热清颗粒等。
从2017年9月1日起，北京市就已将国家新版药品目录增加的药品和36种国家谈判药品全部纳入了医保报销范围，并同步调整和增加了门诊特殊病病种和报销范围。截至今年1月底，仅该项措施就已为参保人员减轻医药费用负担1.2亿元。
按病种付费严控费用上涨
人社部近日公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，130种疾病被列入目录。按照要求，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。其实，早在2011年，国家发展改革委、卫生部就已经推进开展按病种收费方式改革试点。
目前，北京实行“按病种付费”已有7年时间，此次医保目录更新，虽然多种新药入选，但恐怕难以获得更大的市场增长空间。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立介绍，以按病种支付为主要的支付方式，比如一旦诊断出来是阑尾炎，给定一个固定的价位，可能是国家或地区治疗阑尾炎平均的成本，那么医院要控制成本，如果多开药多做不必要的检查和治疗，就会增加成本，赚的就少了。
当前，“按病种付费”的最大好处则是有利于医保控费。国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春表示，“按项目付费”医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。
据北京市人力社保局、市卫生局、市财政局、市发改委2011年7月发布的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》，确定北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京天坛医院6所医院，试点第一批按病种分组付费（DRGs）工作。
这种命名为DRGs的分组付费方法，全称为Diagnosis Related Groups（疾病诊断相关分类），目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。
据记者了解，目前，北京市按病种分组付费制启动后，对于参加城镇职工医保和居民医保的人员，该病种的定额费用，由参保人员和医保基金共同支付。参保人员需支付的费用包括三部分，即住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。医保基金支付的是病种分组的定额标准（上一年同一病组的社会平均医疗费用）与参保人员所支付医保相关费用的差额部分。
DRG支付降医疗成本，
医保药品市场恐难扩容
近些年来，由于医院收入、医生的个人收入与医疗服务费用挂钩，不管是医生还是医院，都没有主动减少处方、减少检查、减少患者住院日的动力。而这也直接导致了医保支出激增、医保基金运行风险加大，全国医保费用支出连续多年超过两位数增长，部分年份竟然超过30%。
北京市医保支付压力较大，其推动“按病种付费”的初衷，是为抑制过度用药和“小病开大药方”的现象。
以城镇职工基本医疗保险为例计算个人支付费用，以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元，如患者本次住院实际发生费用为60000元，低于定额标准，为不增加患者负担，实行按病种分组（DRGs）付费后，对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，而不按64426元计算，其4426元的差额费用由医保基金支付医院。如果费用高于定额标准的话，则按定额标准计算付费。
DGRs在实际应用中也被证实确实有效：北医三院、北大人民医院等北京6家大型三甲医院DRGs支付试点中，选择了108个病组，业内人士称，实行DRGs后108个病组的医疗成本支出平均下降19%。
文章来源：医药经济报