点击上方“山东卫生计生科教宣传”可订阅哦！
经验
近年来，国家积极推行分级诊疗政策，强调以基层为重点完善分级诊疗服务体系，建立健全分级诊疗保障制度，力争做好糖尿病、高血压等慢病的分级诊疗工作。山东省立第三医院积极探索糖尿病分级诊疗管理路径，初步建立省立三院+区级医院+社区卫生服务机构糖尿病一体化管理体系，形成三级医院、二级医院和社区卫生服务机构三级联动分级诊疗，对糖尿病患者进行个体化、规范化管理，有效解决了糖尿病治疗环中“首”与“尾”衔接问题，推动了糖尿病分级诊疗工作的真正落地。
糖尿病日健康教育
整合资源，建立独具特色的糖尿病联动分级诊疗模式
山东省立第三医院紧密型医联体由一家三甲医院（省立三院）、一家二级医院（天桥院区）和基层医疗机构（桑梓店卫生院和14家社区卫生服务机构）构成。其中，14家社区卫生服务机构服务人口达162600余人。在基层慢性病患者中，糖尿病患者数量庞大，且该病干预效果明显，基层可操作性强，适合开展分级诊疗。省立三院以糖尿病为突破口，在省内率先成立了糖尿病诊疗中心，确立了“省立三院+区级医院+社区卫生服务机构糖尿病一体化管理模式”,开辟了糖尿病单病种双向转诊“绿色通道”。目前，共有5500余名糖尿病患者在糖尿病诊疗中心建档。在社区首诊的糖尿病患者，如出现血糖波动或并发症可转诊至天桥院区诊疗；若疗效仍不理想或遇到疑难病症则通过绿色通道，从天桥院区转诊至省立三院内分泌科糖尿病诊疗中心，经治疗病情稳定的患者，再由省立三院内分泌科糖尿病诊疗中心转回患者所在社区，由社区卫生服务机构全科医生或家庭医生团队进行管理。据统计，自开展项目以来，医院已上下转诊患者150余人次。
各社区卫生服务机构按标准有序开展了家庭医生签约服务，针对糖尿病患者，除设计糖尿病个性化服务包外，还联合院本部的专科医师组建了“专科医师+全科医生+公卫护士+家庭药师”的家庭医生服务团队。让三甲医院的专家资源下沉到基层。目前已有300余人次患者接受相关服务。
为糖尿病患者提供个性化服务
智能管理为糖尿病日常监测管理再添助力
省立三院糖尿病诊疗中心为糖尿病患者提供规范化血糖管理，每年提供1至2次的并发症筛查，为运用胰岛素治疗的患者进行家庭指导。
2018年新年伊始，糖尿病诊疗中心引进优化的血糖监控管理软件。利用软件对糖尿病患者血糖进行全周期监控，通过后台数据分析，为患者提供个性化的用药及健康指导，对血糖超出临界值的患者进行远程警示及调控。
随着一系列措施的逐步实施，糖尿病诊疗中心将患者健康管理数据在家庭——社区——医院中实时共享，为辖区的糖尿病患者提供了“糖尿病分级诊疗”、“医护共管”和“社区—家庭共同促进”的规范健康管理服务。
患者手机端实时监测
血糖监测管理软件
血糖监测后台
医患沟通
把基层卫生机构打造成糖尿病管理的“主战场”
要实现分级诊疗，让小病、慢病进社区，首先要解决基层医生诊疗能力建设问题。省立三院内分泌科充分利用在糖尿病防治领域的技术优势，每周派出专家在天桥院区、桑梓店院区等坐诊，定期在社区卫生服务机构开设专科专家门诊。每月派出专家到社区进行一次义诊，积极引导糖尿病诊疗下沉到基层。每季度组织开展社区卫生服务机构业务骨干学术沙龙，并对社区全科医师开展糖尿病规范化诊疗培训，不断提升糖尿病专科医护团队的糖尿病规范诊疗、慢病管理、健康指导、危急重症筛查判断能力。内分泌科还联合专业健康教育团队进行无缝式的社区和家庭健康教育，每月在门诊、病房、社区开展一次糖尿病健康教育大课堂，通过胰岛素和血糖监测演示、中医康复和运动指导、食物模型、发放糖尿病健康教育小册子和处方、建立糖尿病微信群等多样化健康教育指导。目前，医院微信群管理人数110人，发放健康手册1000余册， 800余人次参加健康教育大课堂学习。
REC