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一
病史摘要
患者，陈**，女，52岁，汉族，于2018年2月1日入住我院消化内分泌科。
主诉：腹泻10小时，呕吐半小时。
既往史：既往有“乙肝后肝硬化”病史7年，半月前于我科行第一次食管静脉曲张套扎及硬化剂治疗术后,7年前于重医附一院行"脾切除术",否认有糖尿病、心脏病、肝炎、结核等病史，否认外伤及手术史，输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
入院诊断：急性胃肠炎、乙肝后肝硬化 失代偿期、 第一次食管静脉曲张套扎及硬化剂治疗术后、 门脉高压性胃病、慢性胃炎伴胆汁反流
二
营养相关检查结果（2018.2.5）
三
临床营养科会诊（2018.2.9）
会诊目的
患者陈XX，女，53岁，目前诊断：1.食道纵膈瘘；2.乙肝后肝硬化失代偿期 第一次食管静脉曲张套扎术后；4.门脉高压性胃病；5.慢性胃炎伴胆汁反流；6.脾脏切除术后。患者目前出现食道纵膈瘘，已行空肠造瘘术，予以营养支持治疗，协助诊治。
营养筛查与评估：
1、NRS2002营养风险筛查表评分结果为4分；
2、患者身高156cm ，体重50kg，BMI20.5kg/m2；
3、计算热量需求：推荐摄入能量为1275-1500Kcal。
会诊意见：
1、诊断 ：a、低蛋白血症型营养不良 轻度 b、贫血 轻度
2、肠内营养方案：目前患者无法经口进食水，已行空肠造瘘术，暂需禁食水，待患者排气排便后，我科再考虑是否给予肠内营养支持治疗。
3、肠外营养方案：肠外营养10%葡萄糖1000ml，供能约400Kcal，适当增加肠外营养进行补充,如输注18AA氨基酸+脂肪乳营养治疗。
四
临床营养治疗
（一）入院营养评估（2018.2.9）
1、营养评估：肠内营养无，身高156cm ，体重50kg，BMI20.5kg/m2，TSF：4mm；肠外营养输注;10%葡萄糖1500ml，提供能量600Kcal。
2、会诊后临床营养师对患者进行营养风险筛查（NRS-2002），营养不良风险评分4分，≥3分，存在高营养不良风险。
（二）治疗方案
患者出现食道纵膈瘘于2018年2月8日行全麻下空肠造瘘术。
1、2018年2月9日我科对患者进行营养会诊，于2月10日即空肠造瘘术后第一日开始使用我科短肽+全营型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素70g+短肽型营养素80g 经空肠造瘘管泵入280ml*2袋bid，提供能量600Kcal，提供蛋白质22.5g；
2、2018年2月11日，给予我科短肽+全营型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素105g+短肽型营养素120g+谷氨酰胺2条，配成280ml*3袋，空肠造瘘管泵入 tid，供能900Kcal，提供蛋白质33.75g；
3、2018年2月13日，给予给予我科短肽+全营型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素140g+短肽型营养素160g+谷氨酰胺2条+益生菌1条，配成280ml*4袋，空肠造瘘管泵入 Q6H，供能1200Kcal，提供蛋白质45g；
4、2018年2月17日，给予我科高蛋白型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素180g+匀浆膳90g+膳食纤维1条+乳清20g+谷氨酰胺2条+益生菌2条，配成300ml*4袋，空肠造瘘管泵入Q6H，供能1200Kcal，提供蛋白质60.95g。
五
临床营养科随诊
随诊一：2018年2月10日：患者今日行肠内营养治疗方案：整蛋白型全营养素70g+短肽型营养素80g 经空肠造瘘管注入280ml*2袋 bid，提供能量600Kcal，提供蛋白质22.5g。
随诊二：2018年2月11日：今日查房，昨日患者造瘘口处注入营养液后稍有腹泻，颜色为黄白色交替,我科给予益生菌调节肠道 2次/日，一次两条。今日肠内营养给予我科短肽+全营型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素105g+短肽型营养素120g+谷氨酰胺2条，配成280ml*3袋，空肠造瘘管注入 tid，供能900Kcal，提供蛋白质33.75g。
随诊三：2018年2月13日：今日查房，患者诉昨日腹泻10余次，为黄色稀水样大便，目前考虑腹泻与空肠管内注入营养液速度与温度关系密切，由于患者多日未进食水，肠粘膜萎缩，肠道未耐受。我科已加用益生菌调解肠道菌群。主管医生今日加用蒙脱石散止泻治疗。观察患者病情变化。今日肠内营养治疗方案：给予给予我科短肽+全营型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素140g+短肽型营养素160g+谷氨酰胺2条+益生菌1条，配成280ml*4袋，空肠造瘘管泵入 Q6H，供能1200Kcal，提供蛋白质45g。
随诊四：2018年2月15日：今日查房，患者排便次数较前有所减少，约4次/日，可能已基本适应肠内营养液，观察患者病情变化，继续维持原方案治疗。
随诊五：2018年2月17日：今日查房，患者诉无腹泻等不适，我科调整肠内营养治疗方案：给予高蛋白型肠内营养制剂：整蛋白型全营养素180g+匀浆膳90g+膳食纤维1条+乳清20g+谷氨酰胺2条+益生菌2条，配成300ml*4袋，空肠造瘘管泵入Q6H，供能1200Kcal，提供蛋白质60.95g。
随诊六：2018年2月19日：今日查房，患者大便正常，继续使用我科高蛋白肠内营养制剂。
随诊小结：从2月19日至3月2日，患者未出现水样便，每日大便2-3次，偶有黄色稀便，无腹痛等不适症状。
检验指标
七
总结
1、早期进行营养支持治疗，可以有效的预防在疾病转归过程的营养不良、身体虚弱以及消瘦等。
2、该患者在营养治疗过程中，全使用我科肠内营养治疗，患者血清白蛋白、血红蛋白等营养指标明显改善。
3、益生菌在腹泻患者中应用效果显著，我科益生菌含嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、副干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、发酵乳杆菌、瑞士乳杆菌、嗜热链球菌，活菌数达100亿/条。
4、患者体重增长0.5kg。
图文：临床营养科 高静