【干货】合格的临床微生物标本如何定义？

1. 实验室不应处理少于2 mL 的痰标本，除非这份标本是完全脓性的。

除了军团菌肺炎外，大多数细菌性呼吸道感染都会产生大量的痰。少量的清亮的呼吸道标本常提示为唾液。

2. 除了纤支镜后标本外，每24 小时只应送1 份痰标本。假如实验室收到多于1 份的痰标本，晨起第1 份痰标本或显微镜检查显示无口咽部污染的标本应被处理。

每24 小时1 份痰标本已足够反映呼吸道分泌的情况。纤支镜后标本是最好的深部呼吸道标本。

3. 每份痰标本都应进行直接显微镜检查以评估该标本是否代表下呼吸道分泌物的情况。有几种评分体系可供我们使用。

代表口咽部污染而不是真正下呼吸道的那些痰标本会提供错误的信息。在不合格的痰标本中报告潜在病原菌会给临床带来误导性，特别对肺炎的患者。

4. 痰标本很少能在儿童中获得。

呼吸道感染在儿童中是非常常见的。一个基本的对呼吸道解剖学和呼吸道相关的定植菌的了解对于解释和向临床医生提供相关的信息是很有帮助的。

例如，一个合适的鼻咽样本应该是含有纤毛柱状上皮细胞的标本。样本是通过气管获得的，因此经常被口咽部的定植菌所污染，这些污染菌可能会掩盖位于下呼吸道的真正感染的病原菌。

除此之外，儿童中可能会有暂时的不可分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或脑膜炎奈瑟菌的定植，因此标本中检出这些菌时应注意正确解释。

5. 支气管标本应该先通过革兰染色来确定是否合适用来培养。

如果革兰染色未见细菌或每个低倍视野鳞状上皮细胞大于10个，支气管标本可以拒绝进行培养。

1.菌落计数应在所有清洁中段尿标本中进行。为了准确解释培养结果，申请单应注明患者是否有尿路感染的症状。

目前普遍的观点是, 菌落数至少达到100 000 CFU /mL 的尿液标本才提示尿路感染。但在有症状的患者中, 计数比较低可能也是有意义的。低菌落计数尿液标本的意义通常可以通过样本中存在的白细胞得以验证。

对于儿童，菌落计数在10000~50 000 CFU /mL 通常被认为是有意义的。

如果儿童太小以至于无法正常获得1 份清洁尿液标本，则可通过耻骨上膀胱穿刺，或临时导尿管、或在泌尿生殖器区域安置导尿袋（<30分钟）也是可行的。

2.清洁中段尿不应常规进行厌氧培养。

尿路感染很少由厌氧菌引起，如果怀疑是由厌氧菌引起的尿路感染，则应采用耻骨上膀胱穿刺尿。

3.Foley 导尿管尖不应该用于培养。

移除的导尿管尖不可能不被定植菌污染。

4.导尿袋中的标本不能直接用于培养，从导尿袋取标本时，先将导尿袋口消毒，然后用注射器从导尿袋口吸出标本。

长期放置的导尿袋已经有过度细菌生长，培养结果可能会误导临床。许多苛养菌也过度的生长伴随着大肠杆菌更加快速的生长。目前临床已有无需针头的采样尿管，使得标本采集更加安全。

1. 直接进行革兰染色可以评判出其中中性粒细胞和鳞状上皮细胞，从而确定标本是样品表面的还是深的伤口标本。

临床感染伤口总是发生化脓性反应，且革兰染色应该显示许多白细胞。上皮细胞的多少表明是否为表皮标本或皮肤伤口污染率。实验室并不希望见到厌氧培养伤口( 拭子) 标本含有上皮细胞。

2. 表皮伤口标本或者未放在合适的厌氧培养容器中的标本不应该做厌氧培养。

医生应该使用临床经验判断是否需要进行厌氧培养。做厌氧培养是昂贵的， 且需要相当多的技术和专业知识。一些厌氧伤口感染出现产气、发臭、产生大量脓液这些临床症状时需要做厌氧培养。

3. 压疮（褥疮）的病原学诊断非常困难，标本的选择不应使用拭子。

压疮的拭子标本往往反映皮肤表面定植，并且不太可能发现病原体。探针穿刺活检要比组织标本活检的检出率低，标本的选择最好为组织活检。

4. 单纯使用“伤口”这个术语是不恰当的。这个标本特定解剖部位的名称应该一直伴随着该标本。

5. 标本应该选择正在病变边缘的标本而不是脓液性改变和病变的碎片。

伤口标本不容易采得合格是因为其表面会有污染菌和大量定植菌群。在采样前，可以用无菌蒸馏水或无菌生理盐水浸湿的海绵擦拭表面伤口，为了防止重复污染，每次擦拭都要换一个新的海绵。如果沾有脓液的拭子已经送检，那么还应再送检1 份伤口边缘的拭子标本。

1. 标本应该离心提取沉淀物，然后直接使用革兰染色观察结果，所有的阳性和阴性结果必须马上打电话回报医生。

在某些脑膜炎患者中，快速检测的结果可以拯救生命。即使报告“没有看到细菌”对临床评估病情也是很重要的信息。对脊髓液进行亚甲蓝、结晶紫或吖啶橙染色也可以快速提示存在细菌与否。

2. 如果标本处理被推迟, 脊髓液应放置在35 ℃ 的孵箱中, 直到它可以接种到培养基为止。脊髓液永远不应该被放在冰箱里。

脊髓液是一个很好的培养基。在大多数情况下，感染是由于一种生物不断生长繁殖而产生的。一些引起脑膜炎的病原体很可能在冰箱的温度下不能生长。

3. 脊髓液的直接抗原检测可能无法提供准确的结果，因此不被提倡。临床中要仔细考虑所需要的信息，需要意识到对特定的人群，抗原直接检测会有一定的假阴性或假阳性的几率。

脊髓液出现直接抗原实验阳性而革兰染色阴性是比较少见的。事实上，假阳性结果多出现在低流行率的人群中，可能导致误诊和治疗错误。

1. 咽喉标本应仅常规检测和培养β 溶血性链球菌。化脓性链球菌作为首要的考虑是因为它能够导致后遗症，C 群和G 群β 溶血性链球菌也可以从有症状的患者咽喉中培养分离出来。

其他的微生物不同于β 溶血性链球菌，不会引起急性咽炎。葡萄球菌可能会引起扁桃体肿大。流感嗜血杆菌引起压缩性的会厌炎，白喉棒状杆菌引起膜性咽炎。

如果怀疑是淋球菌或其他溶血性链球菌，应该通知实验室。从标本中直接检测A 群链球菌抗原在某些病例中缺乏敏感性，特别是当标本中菌量较少或者采样方法不正确时尤为明显。抗原检测阴性时需要做培养或DNA 探针来确认。

2. 尝试着从咽喉发现流感嗜血杆菌是某些医院或实验室的强项，但不应该被鼓励，即使是儿童。

健康成人和儿童的咽喉有很高比例的流感嗜血杆菌定植。如果怀疑是嗜血杆菌感染，医生必须特别通知实验室。会厌炎最好是通过血培养来确认，而不是咽喉培养。用棉签采样可能引起喉头痉挛。

目前由于在儿童中广泛应用嗜血杆菌疫苗，由流感嗜血杆菌导致的会厌炎和脑膜炎现在已经很少见。

3. 从咽喉培养分离出的菌株不应该做抗菌药物敏感试验，除非患者对青霉素过敏。

β 溶血性链球菌普遍对青霉素敏感。其他微生物通常认为不引图4 阴道拭子中总是含有大量的正常菌群，在低倍镜下（a）和在油镜下（b）大量存在的上皮细胞。

结果解释很困难起急性咽炎，除非有特殊的并发症。治疗其他细菌并发症的决定由医生来做。

即便如此，抗菌药物敏感试验仍然不必做，因为有很多抗菌药物可以用于治疗这些感染。另外，这些菌的标准药敏试验方法和折点尚未建立。

4.咽喉培养出的大肠杆菌通常不报告。

大肠杆菌很少引起咽炎，但可以定植在咽喉作为下呼吸道感染的潜在病原。住院患者通常会有大肠杆菌的定植，这些菌株对许多抗菌药物都耐药。然而除非特别需要或出于感染控制的目的，抗菌药物敏感试验不必做。

5.鼻窦炎可以临床诊断而不需要取标本进行培养。适合的标本应该是鼻窦穿刺吸取物而不是采样拭子。

鼻窦炎的病原谱是众所周知的，因此经验治疗常常有效。咽喉部标本、鼻腔引流液或常规的鼻咽培养常常不能找到引起鼻窦炎真正的病原体。因此鼻窦穿刺吸取物是合适的标本。

6.采集咽喉标本进行直接抗原检测与进行培养一样重要。

所有通过咽喉部A 群链球菌直接抗原测试来发现病原微生物的能力都是非常有限的。若抗原检测阴性推荐加做培养。采集不当的标本可能导致棉签上A 群链球菌的数量非常有限，因此导致直接抗原实验弱阳性或阴性。

1. 通常，阴道培养不具有临床价值，实验室应尽量拒绝处理此类标本。淋球菌培养的标本应从子宫颈直接获得。厌氧培养一般不必做，除非怀疑阴道脓肿。其他感染和综合征，如滴虫病、念珠菌病、细菌性阴道炎等涉及各种厌氧菌、加德纳菌和人型支原体的疾病，可以通过涂片或其他实验室检查诊断。

阴道的正常菌群包括大量的需氧和厌氧菌。因为阴道的正常厌氧菌群背景干扰，阴拭子的厌氧培养结果不可能得到正确解释。

阴道分泌物直接革兰染色来寻找淋球菌可能会误导临床，因为阴道菌群中某些菌的形态与淋球菌相似。

根据Cumitech 的观点，相对于细菌培养，标本直接革兰染色更被推荐用于诊断细菌性阴道病。不鼓励医生将阴道拭子送检培养作为细菌性阴道病的诊断依据。

（a）

（b）

阴道拭子中总是含有大量的正常菌群，在低倍镜下（a）和在

油镜下（b）大量存在的上皮细胞。结果解释很困难

2. 子宫内膜标本应该用不受污染的吸刮匙采集，并在厌氧容器中放置。这些标本应同时做需氧和厌氧培养。

因为子宫内膜腔是相对厌氧的，因此厌氧菌感染并不少见。在某些产后感染的病例中，B 群链球菌和产单核李斯特菌应该做特殊培养。

一种双腔导管可用来收集标本。

3. 青春期前女孩的阴道标本可通过培养来确定初经期前外阴阴道炎或性传播疾病的病原体。

以下因素可以导致女孩阴道炎的发生：（1）不成熟的阴道解剖学差异；（2）中性的阴道pH 可以导致细菌的过度生长；（3）缺乏很好的局部卫生导致会阴部和尿道周围的便污染。大多数青春期的女孩的性传播疾病导致阴道炎而不是子宫颈炎。任何的流出物标本都可以用来做细菌培养。对于儿童，很少的流出物，一个阴道标本是必要的。

淋病、衣原体和常规的阴道培养均应按照实验室的SOP 进行。任何疱疹标本都应该做单纯疱疹病毒培养。对未成年儿童，标本做淋球菌或衣原体的快速抗原检测或免疫荧光实验都是不恰当的。

1.在眼部的培养中，营养丰富的巧克力平板应该用来培养嗜血杆菌，脑膜炎奈瑟菌或生长缓慢的革兰阴性杆菌。直接涂片革兰染色也应该同时进行。

苛养菌经常会感染眼部，如果不用营养丰富的培养基就可能被漏检。如果发现形态像假单胞菌的革兰阴性杆菌应该立即报告医生，因为这些菌可以快速引起失明性眼炎。

2.组织活检标本在处理前应该先用无菌的接种环搅拌混匀或用研磨器研磨，是否做厌氧培养要根据需求或是临床医生是否发现有恶臭的气体来决定。组织印片的标本应该做革兰染色，任何阳性的结果都应该立刻报告给临床医生。

只要组织标本是用运送容器在不接触氧气的环境下运送来的，那么厌氧培养可以进行，尽管大部分标本组织蛋白的还原性趋向于维持在一个厌氧的环境。

产气荚膜梭菌可以通过革兰染色而立即被发现，其他微生物像葡萄球菌或链球菌也有自己的形态学特征。

3. 胃部标本通常不会产生有意义的培养结果，除非对于婴儿败血症或肠梗阻的老年人。胃分泌物菌落计数的临床价值尚有争议。

厌氧菌可以定居在正常的胃分泌物中，因此胃分泌物培养的结果解释起来很困难。如果胃分泌物中检出大量的细菌提示可能由于肠梗阻的患者十二指肠液反流导致胃液偏碱所致。

发现某些种的分枝杆菌是有临床意义的，胃液标本分枝杆菌检测在送检前应该先中和胃酸。