子宫肌瘤诊治中国专家共识之介入治疗篇

　　说明：本文摘自中华妇产科杂志 2017年12月第 52卷第12期，《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》。

　　子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前，国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。

　　(一)病因和发病机制

　　确切病因尚未明了，高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。

　　a,遗传易感性学说

　　该学说是基于以下研究结果：（1)子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高；（2)单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高双卵双胎女性；（3)子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关；（4)子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%~50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外，分子遗传学研究表明，酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。

　　b.性激素学说

　　该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据：（1）子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小；（2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；（3)外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大；（4)抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。

　　c.干细胞突变学说

　　分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成,而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。

　　（二）临床病理及分型

　　子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致，而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤，前者约占90%，后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟(FIG0)子宫肌瘤9型分类方法，见下图。

0型：有蒂黏膜下肌瘤；

Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；

Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%；

Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm；

Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm；

Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；

Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；

Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下(有蒂）；

Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。

　　（三）临床表现：

　　1、可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经改变常见于0型〜Ⅲ型，表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块，清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。

　　2、体征

　　表现为子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块；与肌瘤大小、部位及数目有关。0型有蒂黏膜下肌瘤可从子宮颈口脱出至阴道。浆膜下肌瘤查体容易误沴为卵巢实性肿物。

　　（四）诊断

　　1、临床症状和体征：

　　可依据前述的临床症状或体征进行诊断

　　2、影像学检查：

　　子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI检查，偶会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性；但对于多发性小肌瘤（如直径0.5rm以下）的准确定位及计数还存在一定的误差。MRI检查能发现直径0.3cm的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨別，是超声检査的重要补充手段；但费用高，而且如果有宫内节育器时会影响对黏膜下肌瘤的诊断。CT对软组织的分辨能力相对较差，对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。

　　（五）治疗外科手术治疗及药物治疗：略。

　　（六）子宫动脉栓塞术：

　　子宫动脉栓塞术是血管介入治疗，用于治疗子宫肌瘤已经有20多年的经验。栓塞前1天预防性静脉使用抗生素。

　　平卧位，局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉，采用Seldinger方法，经皮股动脉穿刺插管，确认导管插入子宫动脉。栓塞剂一般为聚乙烯醇(PVA)颗粒。国内学者以真丝线段行栓塞术，颗粒用量以完全阻断子宫肌瘤血流为度。术毕拔除导管，局部伤口加压包扎或缝合。术后予抗感染药物治疗3天，住院1〜2天后出院。

　　1、适应证适用于要求保留子宫者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌证同血管造影，无绝对禁忌证。

　　2、并发症有栓塞后综合征，如下腹痛、发热、恶心、呕吐等。疼痛原因与肌瘤栓塞后缺血及累及部分正常组织有关，大多数患者需给予止痛药物或镇静剂，部分患者于栓塞后3周出现阴道分泌物増加，多为血性或黄色组织物，可能与栓塞后肌瘤坏死有关。个別有术后尿潴留，疼痛减轻后可自行恢复.必要时可予插管导尿；下肢酸胀乏力感可持续20天左右。（介入放射科）

供稿：董剑群

责任编辑：凌金梅